WFU

網站頁籤

2018年8月26日 星期日

物理治療師分析扁平足的痠痛引爆點





暑假快要結束,有一些家長會來掛復健科,詢問孩子扁平足是否需要做鞋墊?腿型看起來不是直的,有點X型或是O型,走路好像怪怪,有內八、外八等問題,需不需要做治療?

小孩穿鞋墊可以解決扁平足?家長該知道幾件事!學齡前兒童腳型出現XO型腿,竟然是正常現象!?這兩篇文章提到了足弓的發展和鞋墊的關係,以及腿型的鐘擺效應,今天把主角往上放在大小腿跟骨盆,如果小孩在承重姿勢下沒有足弓,生理性的扁平足會往上對整個姿勢跟下肢產生什麼影響呢?

因為足弓肌肉沒有力氣,當身體重量壓上去時,會讓腳底變平,腳踝關節產生歪斜,從身體後面往前看過去,會發現腳跟往外側傾斜(*註)。因應這樣情況,小腿骨會往內旋轉,讓腳踝關節可以維持吻合的關節型態。

小腿往內旋轉,往下,讓腳掌的走路型態變成內八的狀態;往上,膝蓋骨(髕骨)不再正正地朝向前方,而是些微的往內側偏移。骨頭沒有擺在正確的位置,也導致膝關節的不穩定性增加,為了避免這麼可怕的事情發生,膝蓋自動採取卡死(Lock)的方式,提升穩定性。

膝蓋卡死雖然提升穩定性,但是卻犧牲活動性。在走路、跑步這樣講求活動性的情境時,為了反覆解鎖、卡死、解鎖、卡死,膝蓋附近肌肉群得額外付出能量來處理這件多餘的事,原本肌肉群可以輸出10分的力氣來提供下肢活動,卻得額外輸出5分力氣來解鎖膝關節,造成用15分的力氣處理10分的任務,除了能量使用效率降低以外,個案也容易覺得腳痠會累不舒服。

膝蓋鎖死的情況下,要保持身體的穩定,骨盆會往前轉,導致腰椎過度前凸,再往上,胸椎會過度前凸(駝背)來平衡姿勢,再往上就會形成頭向前的姿勢。這樣的姿勢一旦成為習慣,個案就會有肩膀脖子的不舒服,腰部的痠痛,外觀視覺的姿勢不良。

在身體姿勢不良的情況下,不該收縮的肌肉過度使力,該用力的肌肉卻虛弱無力,導致中軸脊椎核心的穩定變差,又反過來影響下肢承重的力量傳遞,加劇扁平足的情況,身體的肌肉關節就在這樣一次次的微調中,發展出看似穩定卻是脆弱的平衡。

這樣的狀況下,成人容易因為一次的過度用力或是動作錯誤或是連續用力,破壞脆弱的平衡,引發連鎖的痠痛與不適;兒童則因青春期轉大人的過程中,骨骼拉長,肌肉發展,破壞既有的表面穩定,造成姿勢上的歪斜。


扁平足只是一種現象,但是對於物理治療師來說,既可以是足踝局部問題,也可能是全身姿勢性的問題,要如何評估找出問題點,做出最有效率的治療方式,也是物理治療師的看家本領之一。


*註:這段講的踝關節,是指距下關節(Subtalar Joint),但因為距下關節在視覺外觀上不好理解,所以用踝關節籠統帶過。


2018年8月18日 星期六

七夕番外篇:路德系統教你愛情的攻略




昨天是七夕,很多人想要跟心中愛戀的對象告白,但遲遲不願意行動。一來是怕被拒絕,連當好朋友的機會也沒有了;另一種人是直球對決,不管對方對自己的評價如何,就是開大絕:「我喜歡你!」然後就沒下文了。

廣義來說,談戀愛也是一種動作,如何從無到有,並且一步步讓戀情邁入穩定交往,或許路德系統(Rood system),可以提供一個參考架構。路德系統告訴我們,一個動作的過程,從活動性(Mobility),穩定性(Stability),活動控制(Control mobility),技巧性(Skill)是一套循序漸進的階段,依據不同的能力情況有不同的訓練目標,如果中間跳過步驟,動作的控制也會出現問題。

阿嘉就是陷入這樣的困難中,如何利用路德系統來找到另一半,希望昨天沒有過七夕的朋友們,可以明年有對象一起過情人節!

= = = = = = 3個月前 = = = = = =

「小生,幫幫我,你有沒有方法可以讓我再跟女神有互動啊?」

小生無奈的看著阿嘉,說道:「所以打從3月過後,你跟女神都沒有交集是嗎?你既然都不約她出來吃飯,也不找她出來玩,你都沒有活動,是要怎麼創造跟女神的曖昧啦?」

「沒有互動,沒有曖昧,這麼佛系,你是在靠北三小?」小生心裡頭想歸想,終究沒有把這樣的話講出來。小生拿起一支筆,在餐廳的廣告紙上畫了一個圖: 



小生告訴阿嘉,在物理治療,想要個案馬上做出標準的動作幾乎不太可能,所以一開始物理治療師都會想盡辦法,先讓個案有動作出來,不管是反射動作、張力動作、些微的主動動作.......只要是個案自己弄出來,就算完成第一階段:活動性(Mobility)。

所以現階段,小生建議阿嘉,只要做一些朋友間會做的娛樂就好,舉凡吃飯、看電影、逛街、聊天、喝下午茶......就算被拒絕都能下台階的平凡活動就好。只要可以約出來第一次,第二次、第三次,而且對方也有回約,基本上就完成第一階段。

千萬不要還沒有密切互動的基礎下就越級打怪,譬如突然送卡片、要單獨幫忙慶生,很容易因為不熟而拒絕,導致兩邊都很難下台階,最後就老死不相往來,形同陌路。

阿嘉點點頭,回想到從前,好像一開始阿惠的牽線,也是把人找出來吃飯聊天。約吃飯聊天,這似乎是一個不錯的辦法。 

小生指著圖繼續分析,當兩邊都赴約了幾次,有一些互動基礎跟曖昧後,為了想要保持這樣的關係,會不自覺的開始會把對方的一言一行過度放大或是過度解讀。像是對訊息已讀不回的現象感到焦躁,最後一直亂密對方,最後把對方惹火,很容易讓關係毀掉。

該做的,是把會干擾關係的雜念去掉,像是一直在想著對方有沒有想我這種事,對方跟你一樣要工作要生活,重心不可能全押在一個友達以上戀人未滿的朋友身上,所以繼續保持朋友出來的邀約,並且做一些試探,像是過馬路牽手看對方反應,再決定下一步。

在臨床上,個案有活動性之後,開始訓練在身體承重的情況下,肌肉出力,維持姿勢。這階段很多個案因為肌力不足或是以往的動作慣性,怕會讓動作失敗,就會用關節卡死的方式來維持姿勢的穩定。

但這樣的情況繼續下去,虛弱的肌肉仍然無力,關節壓力卻莫名升高,反而容易造成後遺症。這時物理治療師就會誘發該出力的肌肉來收縮,抑制過度反應的肌肉,修正個案錯誤的代償,這階段就是穩定性(Stability)。


= = = = = = = 3個月後 = = = = = = =


阿嘉謹記著小生跟他講的話,一步一步邀約女神,並根據他們互動的情況,修正下次的動作模式。這天是寧靜的夏天,天空中繁星點點,看著女神的臉,阿嘉覺得跟著女神來體驗海上獨木舟看日出,是一件非常幸福的事情。

愛情是兩個人互補的情感,我對你感興趣的東西或許沒有研究,但可以陪著你一起去體驗,而不是
冷漠的在一旁看你獨樂樂,對象對調,也是一樣。阿嘉努力張著睡眼惺忪,用力划著獨木舟的桨。




還記得小生說過,愛情套到臨床上,個案具備活動性跟穩定性之後,下一階段就是要把這兩種能力結合再一起,稱為活動控制(Control mobility),在核心穩定的情況下,作出肢體動作。

還記得一開始訓練活動性的情況下,是允許個案用盡所有方法去做出動作。例如手抬高,在活動性時期,個案可以甩身體做出把手抬高的動作,但是在動作控制期,除了手以外,身體其他部位都必須保持穩定不動,而且治療師還會在個案抬手的動作過程中,隨機加入不同方向的阻力,個案必須維持動作的流暢度,不被阻力干擾。

到了最後一階段,開始練習最困難的技巧性動作(Skill),為了應付生活中各式各樣的動作任務,會強調動作的協調性。

一樣是手抬高,可能會手往前去拿東西;或是加上揮手;或是手拿東西舉高,不只是單純的一個關節活動,而是多個關節一起合作,表現出獨立自主且協調順暢的複合動作。

到了這個狀態,可以開始花心思給另一半surprise,例如製作卡片、單獨約慶生、參與特殊節日應景……等等,基本上如果這段關係沒有委屈的一方,或是平時沒有累積太多裂痕,十之八九大抵就會穩定下來。

= = = = = = =七夕今天= = = = = = =

今天是七夕,阿嘉牽著女神的手,在河堤旁邊散步,回想當初小生用物理治療的專業,把愛情用路德系統做比喻,讓他第一次跟女神過七夕,真的是做夢也會笑。

「你在笑什麼?」女神水汪汪的眼睛看著阿嘉。

「沒事,只是想到能這樣走到現在,要感謝一個人。」阿嘉淺淺的微笑著。

「誰啊?是阿惠?不是。那小源?也不對。那一定是小生囉?」女神一個勁的猜著。

阿嘉語帶神秘地說:「你不認識的歪國人,雖然我也不認識他。」

「路德,感謝你!」阿嘉默默地說著。


2018年8月11日 星期六

物理治療師如何賺錢活口







復健科病人這麼多,一人收50,很賺喔!


這週有件事讓我覺得,很多人不太明白「第一線」醫療人員在健保體制下,是如何賺錢。

有一個阿桑,跟我們說:「你們復健科,每個人收50元,每次來都看你們這麼多人,你們應該賺很多喔!我想讓我孫子出來跟你們一樣,你們這是復健系還是什麼系啊?」


復健科跟其他專科不同在於兩種地方


復健科跟其他科別很不一樣的地方是,病人看一次醫師,可以做6次治療。意思是費用上,病人第一次要繳(掛號費+部分負擔費),第2~6次只需要繳部分負擔費;治療上,病人第一次治療前要有醫師看診,第2~6次就算醫師不在也無所謂,治療師負責照醫師開出的療程做治療就好。


復健科的收費


費用這件事情,醫療院所除了向病人收取掛號費跟部分負擔費的同時,也會向健保請款。健保給錢的方式,是把治療項目依照程度分成簡單、簡單中度、中度、中度複雜、複雜,5種程度,每種程度又根據醫療院所的規模給不同的點值。

以醫學中心為例,如果病人甲的治療項目是熱敷、電療、腰部牽引(拉腰),這樣的療程屬於簡單中度,健保會給醫學中心320的點值;病人乙的治療項目是平衡訓練、行走訓練,這樣的療程就屬於複雜,健保會給醫學中心600的點值。

所以一個人到醫學中心復健,療程是熱敷+電療+拉腰,「每次治療」原本要支付的費用包含(部分負擔費用50$+320點),只是健保把320$用點值的方式幫忙分擔掉,病人本身只要出部分負擔的費用而已。

注意喔!健保幫忙出的是「點值」,而不是元。這意味著,點值1點並不等於台幣1元,從健保開辦以來,點值1點平均只值0.8元台幣,因此以這位病人來說,對醫療院所只有不到300$的收入。


醫療只值幾百塊?


醫療本來就不是廉價的服務,但健保的幫忙,社會上逐漸形成一個奇怪的定錨概念:原來復健的費用只要50元左右的價格而已,所以有些病人天天來復健科報到,理由是做這些機器很爽,當作按摩保養;或是覺得夜市盲人按摩500/小時是合理價,兒童潛能開發2000/小時是優惠價,反觀治療師一對一自費治療1500/小時是無底洞錢坑。


制度引導人性、治療


因為便宜,很多人開始濫用資源,一些非醫療需求的群眾越來越多;健保單位不想得罪民眾,睜一隻眼閉一隻眼,放任民眾的濫用,處罰第一線的醫療人員;醫療院所的營運成本固定在那,又不能拒絕病人,那就來的病人通通申報,治療師要消化海浪一波波的病人,也形成約定成俗的流程,導致健保資源的浪費,有醫療需求的病人得不到有品質的治療,醫療院所極盡所能的降低營運成本,治療師處在極度不友善的職場環境。


物理治療師出走


很多有理想的治療師,明白在這樣被動的環境中,自己的專業價值無法走出去跟外界去議價,所以紛紛離開醫療領域,投身在運動健身、居家長照、兒童潛能開發、自費治療所......讓自己面對市場的考驗,實現自己理想之外,賺取應得的報酬。

所以別看到復健科人山人海,就覺得物理治療師非常賺錢的想像,更不要不清楚物理治療的狀況下,就推坑自己的兒孫輩進來。


2018年8月5日 星期日

物理治療師的治療邏輯








個案討論時,我想起了以前實習......


這周跟一些治療師做個案討論,有治療師提到說,他遇到一個小兒個案,家長主訴是平衡不好,已經在前一個醫療院所練一段時間的平衡木,但效果不彰,想找第二間看看有沒有不同的治療方法。

聽到這案例,想到我以前年少無知在實習時,訓練平衡的經驗,就是走平衡木,一段時間有改善,換成倒退走、底面積更窄的平衡木、會搖晃的平衡木……等等方式。但是如果沒有改善呢?好像也只能一直走平衡木,或是跳過平衡,練習協調或是肌力。

後來臨床老師點出一個問題:這樣的遇到一個任務問題,直接以任務訓練的模式,是非常吃治療師的活動經驗。在病人的程度進步中或是還沒提升,一旦治療師活動點子沒有了,能夠訓練的目標就會開始重複,病人的進步速度也會開始慢下來。

臨床老師要我解決這樣的瓶頸,提示我要回頭重新理解什麼是平衡,而影響平衡的因素有哪些,針對這些因素的評估與治療方法有哪些,依這些影響因素的比例去設計從簡單到困難的任務,才能以比較宏觀的角度去解決病人的平衡問題。


物理治療師的平衡是什麼?


平衡的定義就是:重心的轉移在支持底面積的範圍內。

換句話說,不論病人是自然而然,還是經過代償後,只要可以完成平衡,病人的重心勢必是在支持底面積的範圍內。物理治療師的想法非常直觀,既然要支持底面積的範圍內做重心的轉移,那麼
1.擴大病人的支持底面積,或是
2.優化動作,控制重心在支持底面積範圍內。因此在治療上就會非常注重動作的調整,包括我的作法也是,例如說張力控制、肌力訓練……之類的。


但是動作僅僅是影響平衡的一個因素而已。


根據系統理論,影響平衡的因素有環境、任務、個體。從這大項目,一步一步去拆解分析影響個案平衡的因素有哪些。

環境裡的支持平面是穩定的?還是搖晃的?面積範圍是大的?還是狹窄的?周遭是否有干擾的雜訊?家庭支持度如何?

任務的型態是單一工作嗎?還是多個工作同時協調進行?病人可以處理的任務上限數目是多少?

最後是個體本身,有時候人家就是要在那樣的情境做這樣的事情,治療師無法改變病人生活環境、任務型態,因此最後只能改變個體的能力,來適應環境與任務。而個體本身又細分成行為模式、心理狀況、感覺系統和動作系統。


複雜的個體分析


行為模式與心理狀態屬於腦部認知科學的範疇,醫學研究至今,只能確定腦部是以平行網絡的方式在運作,藉由歸納腦傷後的功能缺失,或是利用一些行為測驗(例如智力測驗),「推測」某些腦部區域是掌管哪些功能(例如小腦掌管平衡),至於這些腦區的運作機轉以及跟其他區域的資訊整合,仍然無法明確描述與定義。

感覺系統是我們做出動作前所必要的資訊收集,跟平衡較為相關的感覺有視覺、前庭覺,以及本體覺。可以做個小小的視覺實驗,單腳站立,在兩眼張開,以及兩眼閉上這2種情況下,眼睛閉上的搖晃程度是不是比較高呢?

臨床上確實有病人的感覺比較遲鈍,在同樣的感覺刺激量之中,正常人可以做出程度10的動作反應,但病人只反映出程度1的動作,這意味著或許平時生活的刺激並不足以誘發出正常的動作反應,因此這類的病人訓練目標會放在提高對於感覺刺激的反應,臨床上會讓病人腳穿沙包就是一種增加感覺刺激。

最後則是動作模式,當前面的面向都一一評估過後,動作模式就是綜合以上因素所表現出來的現象,例如有病人習慣用關節卡住的方式維持姿勢,表示穩定性不足,就要進行穩定性訓練;或是經過一段時間下肢肌力訓練的小孩,無法單腳站,可能動作控制不佳,要練習的就是動作控制訓練。


治療師的難題


光是一個簡單的平衡訓練,要評估與思考治療的面向就有這麼多,以當時討論的治療師來說(包括我),很容易陷入「這狀況要怎麼辦?」的困境。

健保帶來的大量病人,為了短時間內迅速解決一批病人,治療師不知不覺會產生「想用一招打遍天下」的迷思,不論什麼病人,就想無腦的利用一個手法或是一個活動,讓病人「十分有感」的改善。

針對這樣的需求,坊間有許多再教育課程,有意無意的釋放「報我的課程,學我的手法,是最有用的方法!」資訊,讓剛進職場的新科治療師課金學技術,上課看講師示範幾下就有明顯改善,回到臨床卻發現,根本有一大票的病人治療下去是沒有大幅改善的,可是手上的治療手法沒招了,新科治療師開始恐慌,又再次砸錢學手法。


我建議,也是我正在嘗試的方法


想要一看到病人,就用手法讓病人有感的改善,這麼做不是不行,但是非常仰賴治療師的經驗值,越有經驗的治療師越能精準判斷病人適合哪種治療手法,但是新手治療師卻受限於經驗值的不足,無法這麼做。

新手治療師最佳解就是第一次治療好好花時間評估一個病人,拆解造成問題的可能因素,第二次治療針對每一項因素去做驗證,並且持續追蹤病人的情況。

我目前的做法是,第一次治療著重評估跟症狀舒緩,第二次治療前找出可能的原因,治療過程中根據反應一條一條去做判斷,第三次治療前,分析第二次治療的效果有沒有效?沒效的原因是什麼?要怎麼改?第三次治療根據這樣的想法去修正,第四次治療繼續重複前面的步驟。

遇到手法的瓶頸,才挑選符合自己需求的課程再學習,並且在課堂上把自己遇到的問題跟講師討論,研究講師的思維邏輯,回頭拿到臨床做驗證。

只有這樣累積對於疾病的判斷,手法應用效果經驗,才能有機會在日後短時間內判斷並簡單的使用一兩個就讓病人「十分有感」的改善。