個案討論時，我想起了以前實習......
這周跟一些治療師做個案討論，有治療師提到說，他遇到一個小兒個案，家長主訴是平衡不好，已經在前一個醫療院所練一段時間的平衡木，但效果不彰，想找第二間看看有沒有不同的治療方法。
聽到這案例，想到我以前年少無知在實習時，訓練平衡的經驗，就是走平衡木，一段時間有改善，換成倒退走、底面積更窄的平衡木、會搖晃的平衡木……等等方式。但是如果沒有改善呢?好像也只能一直走平衡木，或是跳過平衡，練習協調或是肌力。
後來臨床老師點出一個問題：這樣的遇到一個任務問題，直接以任務訓練的模式，是非常吃治療師的活動經驗。在病人的程度進步中或是還沒提升，一旦治療師活動點子沒有了，能夠訓練的目標就會開始重複，病人的進步速度也會開始慢下來。
臨床老師要我解決這樣的瓶頸，提示我要回頭重新理解什麼是平衡，而影響平衡的因素有哪些，針對這些因素的評估與治療方法有哪些，依這些影響因素的比例去設計從簡單到困難的任務，才能以比較宏觀的角度去解決病人的平衡問題。
物理治療師的平衡是什麼？
平衡的定義就是:重心的轉移在支持底面積的範圍內。
換句話說，不論病人是自然而然，還是經過代償後，只要可以完成平衡，病人的重心勢必是在支持底面積的範圍內。物理治療師的想法非常直觀，既然要支持底面積的範圍內做重心的轉移，那麼
1.擴大病人的支持底面積，或是
2.優化動作，控制重心在支持底面積範圍內。因此在治療上就會非常注重動作的調整，包括我的作法也是，例如說張力控制、肌力訓練……之類的。
但是動作僅僅是影響平衡的一個因素而已。
根據系統理論，影響平衡的因素有環境、任務、個體。從這大項目，一步一步去拆解分析影響個案平衡的因素有哪些。
環境裡的支持平面是穩定的?還是搖晃的?面積範圍是大的?還是狹窄的?周遭是否有干擾的雜訊?家庭支持度如何?
任務的型態是單一工作嗎?還是多個工作同時協調進行?病人可以處理的任務上限數目是多少?
最後是個體本身，有時候人家就是要在那樣的情境做這樣的事情，治療師無法改變病人生活環境、任務型態，因此最後只能改變個體的能力，來適應環境與任務。而個體本身又細分成行為模式、心理狀況、感覺系統和動作系統。
複雜的個體分析
行為模式與心理狀態屬於腦部認知科學的範疇，醫學研究至今，只能確定腦部是以平行網絡的方式在運作，藉由歸納腦傷後的功能缺失，或是利用一些行為測驗(例如智力測驗)，「推測」某些腦部區域是掌管哪些功能(例如小腦掌管平衡)，至於這些腦區的運作機轉以及跟其他區域的資訊整合，仍然無法明確描述與定義。
感覺系統是我們做出動作前所必要的資訊收集，跟平衡較為相關的感覺有視覺、前庭覺，以及本體覺。可以做個小小的視覺實驗，單腳站立，在兩眼張開，以及兩眼閉上這2種情況下，眼睛閉上的搖晃程度是不是比較高呢?
臨床上確實有病人的感覺比較遲鈍，在同樣的感覺刺激量之中，正常人可以做出程度10的動作反應，但病人只反映出程度1的動作，這意味著或許平時生活的刺激並不足以誘發出正常的動作反應，因此這類的病人訓練目標會放在提高對於感覺刺激的反應，臨床上會讓病人腳穿沙包就是一種增加感覺刺激。
最後則是動作模式，當前面的面向都一一評估過後，動作模式就是綜合以上因素所表現出來的現象，例如有病人習慣用關節卡住的方式維持姿勢，表示穩定性不足，就要進行穩定性訓練；或是經過一段時間下肢肌力訓練的小孩，無法單腳站，可能動作控制不佳，要練習的就是動作控制訓練。
治療師的難題
光是一個簡單的平衡訓練，要評估與思考治療的面向就有這麼多，以當時討論的治療師來說(包括我)，很容易陷入「這狀況要怎麼辦?」的困境。
健保帶來的大量病人，為了短時間內迅速解決一批病人，治療師不知不覺會產生「想用一招打遍天下」的迷思，不論什麼病人，就想無腦的利用一個手法或是一個活動，讓病人「十分有感」的改善。
針對這樣的需求，坊間有許多再教育課程，有意無意的釋放「報我的課程，學我的手法，是最有用的方法！」資訊，讓剛進職場的新科治療師課金學技術，上課看講師示範幾下就有明顯改善，回到臨床卻發現，根本有一大票的病人治療下去是沒有大幅改善的，可是手上的治療手法沒招了，新科治療師開始恐慌，又再次砸錢學手法。
我建議，也是我正在嘗試的方法
想要一看到病人，就用手法讓病人有感的改善，這麼做不是不行，但是非常仰賴治療師的經驗值，越有經驗的治療師越能精準判斷病人適合哪種治療手法，但是新手治療師卻受限於經驗值的不足，無法這麼做。
新手治療師最佳解就是第一次治療好好花時間評估一個病人，拆解造成問題的可能因素，第二次治療針對每一項因素去做驗證，並且持續追蹤病人的情況。
我目前的做法是，第一次治療著重評估跟症狀舒緩，第二次治療前找出可能的原因，治療過程中根據反應一條一條去做判斷，第三次治療前，分析第二次治療的效果有沒有效？沒效的原因是什麼？要怎麼改？第三次治療根據這樣的想法去修正，第四次治療繼續重複前面的步驟。
遇到手法的瓶頸，才挑選符合自己需求的課程再學習，並且在課堂上把自己遇到的問題跟講師討論，研究講師的思維邏輯，回頭拿到臨床做驗證。
只有這樣累積對於疾病的判斷，手法應用效果經驗，才能有機會在日後短時間內判斷並簡單的使用一兩個就讓病人「十分有感」的改善。
