物理治療師缺工解法是 提高國考錄取率?

日前林靜儀立委在他的粉專發布一則貼文，大意是:

「根據考選部統計，除了醫學、牙醫以外，其他醫事專業國考率都明顯偏低。撇除各專業大老在出題時故意壓低錄取率的陰謀論以外，國家投注資源培育了那麼多醫事人員，卻無法通過國家考試，這是一種浪費!教育部應該好好檢討出了什麼問題。」

要講這個議題，要從3個面向來討論，第1個是教育的培訓，第2個是考試的認定，第3個則是執業的環境，才能清楚為什麼教育系統培養這麼多人，卻只有這麼低的國考通過率。

學系招生浮濫，沒有「總量管制」

第一個是教育的培訓，醫學系跟其他醫事人員最大的差異除了升學考試中錄取分數最高以外，在於「總量管制」。

什麼是總量管制?

醫學系計算出每一年所需要的醫師人數，把招生名額分攤到現有有醫學系的大學裡。若是有其他大學出來要新增醫學系，很抱歉，因為總量管制，要現有大學醫學系願意釋放名額出來給新醫學系；若沒有的話，新醫學系申請計畫就會被打槍。

而其他醫事專業則沒有這種限制，所以大家會發現，若是有新的大專院校要成立醫藥學門，都會開設護理系、醫檢系、醫放系、物治系、職治系......等等學系，或是針對當前火紅的醫療專業新增學系，像是聽語系。

沒有精算醫療界所需要的各專業人力多寡進行總量管制，只一味的讓大學開設醫事相關科系，這就造成一個供給與需求的不平衡。要抵銷這樣的不平衡，只能從後面的考試認定以及執業環境去改變。

國家考試是入行門檻，而不是實力測驗

第2個是考試認定，醫療在每個國家都是非常被保護的行業，因為關乎自己國民的健康以及國家的公共衛生，所以會嚴格的檢核認定合法的醫事人員，就算是同一職類，也很少國家的執照是可以互相承認，需要重新在當地取得執照才能執業。

台灣的國家考試怎麼嚴格呢?以物理治療師的考試來說，考試科目有基礎學、概論、技術學、骨科、神經、心肺小兒，這6科目，通過標準是除了6科平均分數超過60外，還要骨科、神經、心肺和小兒，這3科都60分以上才算通過。

這個標準下，你會聽到同學或是學長姊、學弟妹，可能骨科分數58.75只差一題，但其他科都70分，他還是落榜。大家可能覺得，這樣嚴格的標準，應該更能把關物理治療師的水準吧?

答案是未必!

因為考題內容慢慢從課本死背的基礎知識，慢慢朝向臨床實證轉換，但這轉換中有幾個問題存在:

1. 類似的實驗內容，可能結果完全不一樣。考題採用A作者的觀點設計答案，但可以找出B作者的文獻來打臉。

2. 臨床決策的路線太多，思考的結論不見得是實驗結果。有些題目從課本知識正面去思考根本想不出選項的答案，只能事後從標準答案的設定去回推題目想考的原理。

3. 考你課本角落補充的某作者的實驗結論，這有看過就會，沒看過就是不會。這種考題無關你所學知識的理解，而是和運氣有關。

這幾年這樣的題型比例慢慢增加，甚至執業許久的治療師，看到公布後的考題，都會開玩笑的說，要是他現在去考試，說不定也不會通過。因為冷門刁鑽沒有意義的考題越來越多，也開始有陰謀論傳言，是要減緩就業市場的飽和程度才故意刁難這些考生。 

考試的標準嚴格沒有人反對，但考試內容如何引導這些準物理治療師，應用所學知識，建立適當的臨床決策思考模式，才是國考改革的重點。

執業環境意圖使人出走

第3個是執業環境是否願意讓新血待下去?台灣因為健保的關係，醫療成為社會救助網的一部分，而不是商業活動。既然健保下的醫療無法賺錢，那麼用最低成本(低薪)、最精簡的人力(血汗)去做到最多的事情，就是台灣醫療職場的顯學。跟國外的醫療是商業活動，講究用最充沛的人力去做最安全的處置是不同的邏輯。

如果一個行業既沒有商業性，薪資沒有成長空間，又要一直維持緊繃忙碌的狀態，離開這個行業才是理性的選擇。所以台灣的醫療人員缺乏一直都是問題，而這問題的根源並不是相關科系太少，國考通過率太低，而是新血不願意進來或是一進來就想逃走。

物理治療很多學生、很低率取率、職場環境缺人的矛盾

從教育、考試、執業這3個面相來看，對物理治療師的專業養成，現階段保持在一個危險的平衡:
一開始浮濫的學系開設招生國家花了龐大教育資源來培訓
>>國考試題篩選適量的新血進來，反映極低的國考錄取率
>>低薪血汗的執業環境推走新血，造成人力短缺的現象

今天立委的提案不是要管制浮濫的招生，也不是穩定高流動率的執業環境，而是拉高國考錄取率，等於是把國家為了保護醫療產業而設下的門檻給拆掉，讓醫療成為就讀即就業的行業；而這些海嘯數量新血進入用極簡的成本人力做最多事的職場，造成薪資的崩盤，品質的降低，導致更高的圈內人出走流動率。

想進入台灣醫療產業的提醒

對一般人來說，醫療在生活中是一種剛需，所以很多家長在小孩選填志願時，會鼓勵往醫事專業選填，這樣畢業後比較不容易失業，這說法對一半。

某種層面來說，相關學歷要求以及國家考試的雙重門檻下，只要跨過去，的確不會有閒雜人等來搶飯碗。但當每一家醫療院所，不管時間過了多久都是無法向上提升的薪資待遇，而且每天都是緊繃的忙碌型態，還有多少的熱情可以燃燒?

相對的，入行的門檻高，意味著以前投資的時間金錢成本也高，離開醫療轉職所需要出走的圍牆也跟著變高，其實長遠的職涯來看，是沒有選擇性的。 

對立委提出的意見

教育招生、國考認定、執業環境的逐漸失控，沒有全面的通盤檢討往後的調整方向，只是從片段資訊就要調高國考通過率，那麼乾脆立法明定，國考錄取率通通為80%，這樣豈不是更加省事?

小孩扁平足合併姆趾外翻，該怎麼辦?

在臨床接到一位有趣的小兒個案。這位4歲的小朋友因為扁平足合併姆趾外翻來門診，醫師評估後轉介過來，要我再評估並擬定看看小朋友的情形適合什麼樣的治療方式。

之前的「小孩穿鞋墊可以解決扁平足?家長該知道幾件事!」有提到，若是小朋友在學齡前還沒有足弓，而且沒有足部變形的問題，則大部分是不需使用鞋墊或是矯正鞋，用增加下肢活動方式(跑步、跳躍)，刺激足弓的成長就可以了。

但是今天的個案比較特殊，扁平足合併了姆趾外翻，今天就來聊聊為什麼會有姆趾外翻的情況。

什麼是姆趾外翻?

姆趾外翻的正式名稱為「第一蹠骨內翻(Metatarsus primus varus)」，白話文的意思是，最內側的腳掌骨往內側偏移過去。

為了平衡這個現象，最尾端的大姆趾就會往外偏移過去。所以我們可以知道，姆趾外翻，從X-光看起來，不會只有姆趾的問題，連腳掌骨都會有歪斜。

那麼，為什麼我們的腳掌骨跟姆趾會歪斜偏移呢?

外力壓迫

首先可以想到的是外力壓迫，例如長期穿著窄楦頭的鞋子、高跟鞋，這些鞋子在腳趾頭的位置特別狹窄，於是大姆趾就被迫往外偏移。

偶爾一次兩次還不會怎麼樣，但是經年累月長時間的壓力累積，就足以造成大姆趾內外側軟組織的不平衡:大姆趾內側的肌肉和韌帶，被動拉長而鬆弛，當脫鞋子或是換鞋子後，也無法把大姆趾拉回來。

可以注意的是，這些因為鞋子太窄太緊的情況，通常會伴隨大姆趾附近有長繭、雞眼、大姆趾關節周邊疼痛的問題，一旦這些外顯症狀早於姆趾外翻的情況出現，及早換雙寬楦頭的鞋子，並且強化大姆趾肌肉的訓練，通常有機會免於姆趾外翻的狀況。

足部不正確的力道傳遞

第二個狀況是，足部不正確的力道傳遞。

這種情況通常跟扁平足有關。正常走路的時候，體重在腳底的傳遞路線是這樣: 腳跟接觸到地面>>整個腳掌承受體重>>腳趾頭推進。

在「整個腳掌承受體重」的階段，足弓像彈簧一樣，扮演著力道緩衝與分散的腳色。而扁平足在這個階段裡，足弓的塌陷，讓體重力道往腳底內側集中，導致在「腳趾頭推進」的階段裡，必須額外產生一個向外的力道，來抵銷內側的體重力道。

誰來產生這個向外力道，就是大腳趾。於是走路的每一步，就像是對大姆趾用近乎體重般的力道往外拉一次，經年累月下來，拇趾外翻成為一個必然的結果，而對大姆趾的壓力，也會產生長繭、雞眼、大姆趾關節周邊疼痛的問題。

家長應該注意的事

一般來說，學齡前小孩只有單純扁平足的現象，沒有結構變形、沒有發展遲緩、沒有動作不協調的情形，都可以視為正常的發展過程。

但是回到一開始的情況，學齡前小孩子扁平足合併姆趾外翻，檢查鞋子並沒有過窄的問題，表示姆趾外翻有可能是扁平足造成的。

那麼這時家長就需要帶小孩來給醫師和物理治療師檢查，評估在結構上或是動作功能上是否有所影響。

而該做那些肌群的動作訓練?要不要貼貼紮?是否給予矯正鞋或是鞋墊?對小孩的後續的發展變化又會是如何?物理治療師就會依照孩子的狀況來給予個別化的治療方針以及居家練習建議。

小孩子走路內八，物理治療師怎麼看?

父母在帶學齡前小孩子出去玩的時候，有時會看到小孩子用內八的姿勢在走路。過了一個月、兩個月，小孩仍然再用內八的姿勢走路，家長就會有疑問:為什麼小孩會一直用內八的方式走路?是有什麼問題出現嗎?今天物理治療師就來聊聊，小孩如果內八走路，原因究竟是什麼?

走路內八有3種可能原因

內八步態是一種現象，背後的原因可以從3個地方所導致，分別是:

1.大腿股骨頭往前旋轉(femoral head antevertion)

2.小腿脛骨往內旋轉(tibia internal rotation)

3.腳掌內收(metatarsal adduction)

1.大腿股骨往內旋轉(femoral internal rotation) 

這狀況是我在臨床上最常看到的，在比較過兩腳的內轉、外轉活動角度，很容易發現兩邊的角度差異頗大，而且大部分都是往內轉的角度大於往外轉的角度。

在這樣的狀況下，留意小孩子席地而坐的姿勢下，操作靜態活動(像是翻書、疊積木、玩玩具)一段時間，會自然而然把大腿往內轉，從直腿坐姿、盤腿坐姿，轉變成W型坐姿。

W型坐姿對小孩子來說，是一個相對輕鬆的坐姿:支撐面積大、肌肉不需要太常出力、關節承受體重。缺少其他人的提醒，小孩子逐漸把這樣的姿勢養成習慣，時間久了，導致髖關節周邊韌帶的鬆弛、大腿內外側肌肉的力量不平衡，反應到動作上，就會有力氣不夠、肢體協調不好，以及走路形成的內八步態。

雖然W型坐姿容易造成大腿往內旋轉，導致內八步態原因之一，但是股骨往內旋轉的確切原因，在現在的醫學上還沒有明確定論，於是，要解決這類型的內八步態通常由小孩子的活動功能著手，讓小孩維持在正常的動作發展。

但是如果小孩又合併肌肉張力問題，或是已經造成發展遲緩，那麼股骨往內旋轉的內八步態就會往「發展遲緩所呈現的問題之一」去思考，依照每個個案情況去採取個別的治療方法。

2.小腿脛骨往內旋轉(tibia internal rotation)

小腿往內旋轉造成的內八步態，臨床上目前遇到的個案數量非常很低，就算有，經由骨科的X光檢查，也不是骨骼結構上的異常。

一樣的，小腿往內旋轉造成的內八步態，目前醫學也是沒有明確原因，但是很有趣的是，這些為數不多的小腿內轉個案，年齡幾乎集中在4歲上下，我認為，或許有下面這個可能性的原因猜想。

之前在學齡前兒童腳型出現XO型腿，竟然是正常現象!?的文章中提到兒童的腳型鐘擺現象，在4歲左右是呈現X型腿，那麼可以想像，為了平衡往外偏移的代償，小腿只好往內旋轉來做調整，讓整隻腳的受力可以平均一些。

3.腳掌內收(metatarsal adduction)

因為這個原因而走路內八的兒童，目前我還沒有在臨床上遇過。目前醫學上的對腳掌內收原因的猜測，大多是胎兒在媽媽子宮中，身體蜷曲而把腳掌往內折到的緣故。

一般來說，這樣折到的腳掌，並不會永久性的呈現內收的姿勢，一旦小孩子長大，開始下肢的活動時(像是走路、跳躍、跑步)，腳掌會自行慢慢的矯正回來。

怎麼看待走路內八?

因為影響內八的地方有大腿股骨、小腿脛骨、以及腳掌，因為腳是用來身體承重並移動身體，所以出現內八步態不一定只有單一原因，有可能會合併2個，甚至3個原因都牽扯其中。

所以物理治療師在評估的時候會從這3個地方去看，如果排除小朋友的骨頭結構異常的因素，那麼就會判斷是小孩子走路內八，可能是為了應付生活中坐著、走路、跑步、跳躍……等各種活動而形成的動作。

進一步確定小孩子沒有走路內八而影響動作發展後，其實父母就可以用觀察追蹤的心態來看待，並不一定非得要治療不可。但若是父母還是覺得不安，想要更積極的介入，可以參考下面內容，從姿勢與動作來改善。

1. 姿勢上的提醒

因為小孩子對於W型坐姿感到輕鬆而依賴，父母可以注意到孩子有出現W型坐姿時，提醒並鼓勵小孩子改成盤腿坐，或是腳伸直往外打開的坐姿。

2. 伸展緊繃的內側肌肉群

讓小孩子用盤腿的姿勢坐著，兩腳腳掌互相貼住，兩手放在兩邊膝蓋上，輕輕往下壓，覺得大腿內側有點繃住的感覺就可以了。

3. 刺激外側肌肉群的用力

原理不難，做出和W型腿相反的動作就可以。比如說讓小孩子模仿踢毽子的動作，讓小孩的手可以拍到對側腳掌，就是一種刺激外側肌肉群的活動。

4. 鼓勵小孩子嘗試各類型的肢體活動

有可能小孩子的動作經驗不足，只認為內八的方式活動最方便，可以讓孩子嘗試不一樣的動作模式，比如跳躍都會習慣膝蓋往內夾，那試試膝蓋不要往內夾跳看看，讓孩子體驗越多種的動作，他們越能選擇越好的方式。

簡單結論

以上的內容都是建立在，小孩子結構上沒有異常，而且動作發展也沒有遲緩的情況下，小孩子的走路內八可以視為過渡狀態，並不需要特別治療。

若是小孩子走路內八，卻又有發展遲緩或是結構異常，或是已經上小學卻仍然走路內八，有這樣的情況，就會建議尋求醫師或是物理治療師，做進一步的評估。

心肺物理治療師在加護病房看到的葉克膜

最近一周鬧的全台沸沸揚揚的事情，莫過於台北市長柯文哲與作家葛特曼對於在中國傳遞葉克膜(ECMO)技術，和中國活摘器官去做移植的道德爭議，兩者之間的關聯。今天由曾經在加護病房看過葉克膜和器官移植的物理治療師聊聊這件議題。

物理治療有一項心肺物理治療次專科，專門處理手術前後，跟肺臟呼吸、心臟循環相關的復健治療，在臨床上(尤其是醫學中心等級的醫院)，很常在加護病房碰到使用葉克膜的病人。

葉克膜的全名是:體外膜性加氧機(Extra-Corporeal Membrane Oxygenator)，取其英文字首ECMO，音譯成為葉克膜。葉克膜是機械式體循環輔助，原理是用一條管子接在病人的靜脈，把缺氧血導入機器中，經由機器的加溫、加氧，再透過另一條管子，把充氧血回送到病人另一條靜脈中，代替肺臟的氣體交換。

還有另外一種接法是，從病人的靜脈把缺氧血接出來，一樣經過機器的加溫、加氧後，再把加工過的充氧血接入病人的「動脈」中，同時直接減少心臟與肺臟的負擔。

以前國中有學過，心臟左心室負責全身的血液循環，右心室負責心臟與肺臟的充氧血與缺氧血的交換。因此假如在心臟手術過程中要讓心臟停止跳動，或是心臟虛弱到無法完成身體血液循環的任務，為了維持腦部與全身的血氧供應，不讓病人腦部缺氧或是器官壞死，醫師就會考慮使用葉克膜，來當作病人血液循環的輔助，但無法取代病人的心臟功能。

為什麼葉克膜不能取代心肺功能?

照這樣看來，葉克膜的靜脈出，動脈入的接法，既然可以減少心臟肺臟功能的負擔，為什麼不能長期使用呢?

第一個是感染問題。雖然整個手術以及術後照護都會強調無菌器械以及感染控制，但是管線畢竟是從身體內連結到機器上，隨著時間越拖越久，感染的機會也跟著變大。

第二個是抗凝血產生的問題。大家都知道，血液中有血小板會幫助凝血，但是使用葉克膜要維持血流的暢通，勢必要使用大量的抗凝血劑。抗凝血劑一多，只要身體任何組織有小傷口發生出血，如何止血就成為嚴重的問題。

第三個是肢體末梢循環不良。雖然葉克膜可以加壓讓血流流通到全身，但是主要目的是要維持腦部、體內各個臟器的血氧供應，對於手指頭、腳趾頭這些肢體末梢就無法顧及。肢體末梢組織缺少血流供應，就會逐漸組織壞死、潰爛，到最後只能截肢來保住生命。

所以使用葉克膜，有一個重要的先決條件:「可預期在短期內」恢復心臟功能，一旦無法確認病人何時能脫離循環支持，或是病人就是需要長期的循環支持，那麼葉克膜就不是一個妥當的選項。

葉克膜跟器官捐贈與移植有關係嗎?

葉克膜的功能在於，短暫代替沒有作用的心肺功能，所以如果是心肺器官移植，則有機會需要葉克膜的幫忙，而其他像是肝、腎、骨髓......等臟器，在常規的移植手術中並不需要葉克膜來維持心肺功能。

開這個議題，主要是讓大家了解，葉克膜只是暫時用來吊住一口氣的一項醫學技術，跟器官捐贈、器官移植並沒有相關聯，更遑論是不人道的活摘器官。

所以看到一群不讀書、不尊重專業、沒有良心的商人與選舉人，為了私人利益舉著指責別人道德淪喪的大旗，硬是要把兩個沒有絕對相關的醫療行為掛勾在一起，結果波及到無辜的一群等待器官捐贈的病人。

讓原本有意願器官捐贈的捐贈者，被這些錯誤言論而有所一絲遲疑和猶豫，使得有機會獲得生命延續的受贈者失去了如此渺茫的生機，究竟誰才是道德淪喪呢?