物理治療師分析扁平足的痠痛引爆點

暑假快要結束，有一些家長會來掛復健科，詢問孩子扁平足是否需要做鞋墊?腿型看起來不是直的，有點X型或是O型，走路好像怪怪，有內八、外八等問題，需不需要做治療?

在小孩穿鞋墊可以解決扁平足?家長該知道幾件事!和學齡前兒童腳型出現XO型腿，竟然是正常現象!?這兩篇文章提到了足弓的發展和鞋墊的關係，以及腿型的鐘擺效應，今天把主角往上放在大小腿跟骨盆，如果小孩在承重姿勢下沒有足弓，生理性的扁平足會往上對整個姿勢跟下肢產生什麼影響呢?

因為足弓肌肉沒有力氣，當身體重量壓上去時，會讓腳底變平，腳踝關節產生歪斜，從身體後面往前看過去，會發現腳跟往外側傾斜(*註)。因應這樣情況，小腿骨會往內旋轉，讓腳踝關節可以維持吻合的關節型態。

小腿往內旋轉，往下，讓腳掌的走路型態變成內八的狀態；往上，膝蓋骨(髕骨)不再正正地朝向前方，而是些微的往內側偏移。骨頭沒有擺在正確的位置，也導致膝關節的不穩定性增加，為了避免這麼可怕的事情發生，膝蓋自動採取卡死(Lock)的方式，提升穩定性。

膝蓋卡死雖然提升穩定性，但是卻犧牲活動性。在走路、跑步這樣講求活動性的情境時，為了反覆解鎖、卡死、解鎖、卡死，膝蓋附近肌肉群得額外付出能量來處理這件多餘的事，原本肌肉群可以輸出10分的力氣來提供下肢活動，卻得額外輸出5分力氣來解鎖膝關節，造成用15分的力氣處理10分的任務，除了能量使用效率降低以外，個案也容易覺得腳痠會累不舒服。

膝蓋鎖死的情況下，要保持身體的穩定，骨盆會往前轉，導致腰椎過度前凸，再往上，胸椎會過度前凸(駝背)來平衡姿勢，再往上就會形成頭向前的姿勢。這樣的姿勢一旦成為習慣，個案就會有肩膀脖子的不舒服，腰部的痠痛，外觀視覺的姿勢不良。

在身體姿勢不良的情況下，不該收縮的肌肉過度使力，該用力的肌肉卻虛弱無力，導致中軸脊椎核心的穩定變差，又反過來影響下肢承重的力量傳遞，加劇扁平足的情況，身體的肌肉關節就在這樣一次次的微調中，發展出看似穩定卻是脆弱的平衡。

這樣的狀況下，成人容易因為一次的過度用力或是動作錯誤或是連續用力，破壞脆弱的平衡，引發連鎖的痠痛與不適；兒童則因青春期轉大人的過程中，骨骼拉長，肌肉發展，破壞既有的表面穩定，造成姿勢上的歪斜。


扁平足只是一種現象，但是對於物理治療師來說，既可以是足踝局部問題，也可能是全身姿勢性的問題，要如何評估找出問題點，做出最有效率的治療方式，也是物理治療師的看家本領之一。


*註:這段講的踝關節，是指距下關節(Subtalar Joint)，但因為距下關節在視覺外觀上不好理解，所以用踝關節籠統帶過。

七夕番外篇:路德系統教你愛情的攻略

昨天是七夕，很多人想要跟心中愛戀的對象告白，但遲遲不願意行動。一來是怕被拒絕，連當好朋友的機會也沒有了；另一種人是直球對決，不管對方對自己的評價如何，就是開大絕:「我喜歡你!」然後就沒下文了。

廣義來說，談戀愛也是一種動作，如何從無到有，並且一步步讓戀情邁入穩定交往，或許路德系統(Rood system)，可以提供一個參考架構。路德系統告訴我們，一個動作的過程，從活動性(Mobility)，穩定性(Stability)，活動控制(Control mobility)，技巧性(Skill)是一套循序漸進的階段，依據不同的能力情況有不同的訓練目標，如果中間跳過步驟，動作的控制也會出現問題。

阿嘉就是陷入這樣的困難中，如何利用路德系統來找到另一半，希望昨天沒有過七夕的朋友們，可以明年有對象一起過情人節!

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「小生，幫幫我，你有沒有方法可以讓我再跟女神有互動啊?」

小生無奈的看著阿嘉，說道:「所以打從3月過後，你跟女神都沒有交集是嗎?你既然都不約她出來吃飯，也不找她出來玩，你都沒有活動，是要怎麼創造跟女神的曖昧啦?」

「沒有互動，沒有曖昧，這麼佛系，你是在靠北三小?」小生心裡頭想歸想，終究沒有把這樣的話講出來。小生拿起一支筆，在餐廳的廣告紙上畫了一個圖: 

小生告訴阿嘉，在物理治療，想要個案馬上做出標準的動作幾乎不太可能，所以一開始物理治療師都會想盡辦法，先讓個案有動作出來，不管是反射動作、張力動作、些微的主動動作.......只要是個案自己弄出來，就算完成第一階段:活動性(Mobility)。

所以現階段，小生建議阿嘉，只要做一些朋友間會做的娛樂就好，舉凡吃飯、看電影、逛街、聊天、喝下午茶......就算被拒絕都能下台階的平凡活動就好。只要可以約出來第一次，第二次、第三次，而且對方也有回約，基本上就完成第一階段。

千萬不要還沒有密切互動的基礎下就越級打怪，譬如突然送卡片、要單獨幫忙慶生，很容易因為不熟而拒絕，導致兩邊都很難下台階，最後就老死不相往來，形同陌路。

阿嘉點點頭，回想到從前，好像一開始阿惠的牽線，也是把人找出來吃飯聊天。約吃飯聊天，這似乎是一個不錯的辦法。 

小生指著圖繼續分析，當兩邊都赴約了幾次，有一些互動基礎跟曖昧後，為了想要保持這樣的關係，會不自覺的開始會把對方的一言一行過度放大或是過度解讀。像是對訊息已讀不回的現象感到焦躁，最後一直亂密對方，最後把對方惹火，很容易讓關係毀掉。

該做的，是把會干擾關係的雜念去掉，像是一直在想著對方有沒有想我這種事，對方跟你一樣要工作要生活，重心不可能全押在一個友達以上戀人未滿的朋友身上，所以繼續保持朋友出來的邀約，並且做一些試探，像是過馬路牽手看對方反應，再決定下一步。

在臨床上，個案有活動性之後，開始訓練在身體承重的情況下，肌肉出力，維持姿勢。這階段很多個案因為肌力不足或是以往的動作慣性，怕會讓動作失敗，就會用關節卡死的方式來維持姿勢的穩定。

但這樣的情況繼續下去，虛弱的肌肉仍然無力，關節壓力卻莫名升高，反而容易造成後遺症。這時物理治療師就會誘發該出力的肌肉來收縮，抑制過度反應的肌肉，修正個案錯誤的代償，這階段就是穩定性(Stability)。


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阿嘉謹記著小生跟他講的話，一步一步邀約女神，並根據他們互動的情況，修正下次的動作模式。這天是寧靜的夏天，天空中繁星點點，看著女神的臉，阿嘉覺得跟著女神來體驗海上獨木舟看日出，是一件非常幸福的事情。

愛情是兩個人互補的情感，我對你感興趣的東西或許沒有研究，但可以陪著你一起去體驗，而不是

冷漠的在一旁看你獨樂樂，對象對調，也是一樣。阿嘉努力張著睡眼惺忪，用力划著獨木舟的桨。

還記得小生說過，愛情套到臨床上，個案具備活動性跟穩定性之後，下一階段就是要把這兩種能力結合再一起，稱為活動控制(Control mobility)，在核心穩定的情況下，作出肢體動作。

還記得一開始訓練活動性的情況下，是允許個案用盡所有方法去做出動作。例如手抬高，在活動性時期，個案可以甩身體做出把手抬高的動作，但是在動作控制期，除了手以外，身體其他部位都必須保持穩定不動，而且治療師還會在個案抬手的動作過程中，隨機加入不同方向的阻力，個案必須維持動作的流暢度，不被阻力干擾。

到了最後一階段，開始練習最困難的技巧性動作(Skill)，為了應付生活中各式各樣的動作任務，會強調動作的協調性。

一樣是手抬高，可能會手往前去拿東西；或是加上揮手；或是手拿東西舉高，不只是單純的一個關節活動，而是多個關節一起合作，表現出獨立自主且協調順暢的複合動作。

到了這個狀態，可以開始花心思給另一半surprise，例如製作卡片、單獨約慶生、參與特殊節日應景……等等，基本上如果這段關係沒有委屈的一方，或是平時沒有累積太多裂痕，十之八九大抵就會穩定下來。

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今天是七夕，阿嘉牽著女神的手，在河堤旁邊散步，回想當初小生用物理治療的專業，把愛情用路德系統做比喻，讓他第一次跟女神過七夕，真的是做夢也會笑。

「你在笑什麼?」女神水汪汪的眼睛看著阿嘉。

「沒事，只是想到能這樣走到現在，要感謝一個人。」阿嘉淺淺的微笑著。

「誰啊?是阿惠?不是。那小源?也不對。那一定是小生囉?」女神一個勁的猜著。

阿嘉語帶神秘地說:「你不認識的歪國人，雖然我也不認識他。」

「路德，感謝你!」阿嘉默默地說著。

物理治療師如何賺錢活口

復健科病人這麼多，一人收50，很賺喔!

這週有件事讓我覺得，很多人不太明白「第一線」醫療人員在健保體制下，是如何賺錢。

有一個阿桑，跟我們說:「你們復健科，每個人收50元，每次來都看你們這麼多人，你們應該賺很多喔!我想讓我孫子出來跟你們一樣，你們這是復健系還是什麼系啊?」

復健科跟其他專科不同在於兩種地方

復健科跟其他科別很不一樣的地方是，病人看一次醫師，可以做6次治療。意思是費用上，病人第一次要繳(掛號費+部分負擔費)，第2~6次只需要繳部分負擔費；治療上，病人第一次治療前要有醫師看診，第2~6次就算醫師不在也無所謂，治療師負責照醫師開出的療程做治療就好。

復健科的收費

費用這件事情，醫療院所除了向病人收取掛號費跟部分負擔費的同時，也會向健保請款。健保給錢的方式，是把治療項目依照程度分成簡單、簡單中度、中度、中度複雜、複雜，5種程度，每種程度又根據醫療院所的規模給不同的點值。

以醫學中心為例，如果病人甲的治療項目是熱敷、電療、腰部牽引(拉腰)，這樣的療程屬於簡單中度，健保會給醫學中心320的點值；病人乙的治療項目是平衡訓練、行走訓練，這樣的療程就屬於複雜，健保會給醫學中心600的點值。

所以一個人到醫學中心復健，療程是熱敷+電療+拉腰，「每次治療」原本要支付的費用包含(部分負擔費用50$+320點)，只是健保把320$用點值的方式幫忙分擔掉，病人本身只要出部分負擔的費用而已。

注意喔！健保幫忙出的是「點值」，而不是元。這意味著，點值1點並不等於台幣1元，從健保開辦以來，點值1點平均只值0.8元台幣，因此以這位病人來說，對醫療院所只有不到300$的收入。

醫療只值幾百塊？

醫療本來就不是廉價的服務，但健保的幫忙，社會上逐漸形成一個奇怪的定錨概念:原來復健的費用只要50元左右的價格而已，所以有些病人天天來復健科報到，理由是做這些機器很爽，當作按摩保養；或是覺得夜市盲人按摩500/小時是合理價，兒童潛能開發2000/小時是優惠價，反觀治療師一對一自費治療1500/小時是無底洞錢坑。

制度引導人性、治療

因為便宜，很多人開始濫用資源，一些非醫療需求的群眾越來越多；健保單位不想得罪民眾，睜一隻眼閉一隻眼，放任民眾的濫用，處罰第一線的醫療人員；醫療院所的營運成本固定在那，又不能拒絕病人，那就來的病人通通申報，治療師要消化海浪一波波的病人，也形成約定成俗的流程，導致健保資源的浪費，有醫療需求的病人得不到有品質的治療，醫療院所極盡所能的降低營運成本，治療師處在極度不友善的職場環境。

物理治療師出走

很多有理想的治療師，明白在這樣被動的環境中，自己的專業價值無法走出去跟外界去議價，所以紛紛離開醫療領域，投身在運動健身、居家長照、兒童潛能開發、自費治療所......讓自己面對市場的考驗，實現自己理想之外，賺取應得的報酬。

所以別看到復健科人山人海，就覺得物理治療師非常賺錢的想像，更不要不清楚物理治療的狀況下，就推坑自己的兒孫輩進來。

物理治療師的治療邏輯

個案討論時，我想起了以前實習......

這周跟一些治療師做個案討論，有治療師提到說，他遇到一個小兒個案，家長主訴是平衡不好，已經在前一個醫療院所練一段時間的平衡木，但效果不彰，想找第二間看看有沒有不同的治療方法。

聽到這案例，想到我以前年少無知在實習時，訓練平衡的經驗，就是走平衡木，一段時間有改善，換成倒退走、底面積更窄的平衡木、會搖晃的平衡木……等等方式。但是如果沒有改善呢?好像也只能一直走平衡木，或是跳過平衡，練習協調或是肌力。

後來臨床老師點出一個問題：這樣的遇到一個任務問題，直接以任務訓練的模式，是非常吃治療師的活動經驗。在病人的程度進步中或是還沒提升，一旦治療師活動點子沒有了，能夠訓練的目標就會開始重複，病人的進步速度也會開始慢下來。

臨床老師要我解決這樣的瓶頸，提示我要回頭重新理解什麼是平衡，而影響平衡的因素有哪些，針對這些因素的評估與治療方法有哪些，依這些影響因素的比例去設計從簡單到困難的任務，才能以比較宏觀的角度去解決病人的平衡問題。

物理治療師的平衡是什麼？

平衡的定義就是:重心的轉移在支持底面積的範圍內。

換句話說，不論病人是自然而然，還是經過代償後，只要可以完成平衡，病人的重心勢必是在支持底面積的範圍內。物理治療師的想法非常直觀，既然要支持底面積的範圍內做重心的轉移，那麼
1.擴大病人的支持底面積，或是
2.優化動作，控制重心在支持底面積範圍內。因此在治療上就會非常注重動作的調整，包括我的作法也是，例如說張力控制、肌力訓練……之類的。

但是動作僅僅是影響平衡的一個因素而已。

根據系統理論，影響平衡的因素有環境、任務、個體。從這大項目，一步一步去拆解分析影響個案平衡的因素有哪些。

環境裡的支持平面是穩定的?還是搖晃的?面積範圍是大的?還是狹窄的?周遭是否有干擾的雜訊?家庭支持度如何?

任務的型態是單一工作嗎?還是多個工作同時協調進行?病人可以處理的任務上限數目是多少?

最後是個體本身，有時候人家就是要在那樣的情境做這樣的事情，治療師無法改變病人生活環境、任務型態，因此最後只能改變個體的能力，來適應環境與任務。而個體本身又細分成行為模式、心理狀況、感覺系統和動作系統。

複雜的個體分析

行為模式與心理狀態屬於腦部認知科學的範疇，醫學研究至今，只能確定腦部是以平行網絡的方式在運作，藉由歸納腦傷後的功能缺失，或是利用一些行為測驗(例如智力測驗)，「推測」某些腦部區域是掌管哪些功能(例如小腦掌管平衡)，至於這些腦區的運作機轉以及跟其他區域的資訊整合，仍然無法明確描述與定義。

感覺系統是我們做出動作前所必要的資訊收集，跟平衡較為相關的感覺有視覺、前庭覺，以及本體覺。可以做個小小的視覺實驗，單腳站立，在兩眼張開，以及兩眼閉上這2種情況下，眼睛閉上的搖晃程度是不是比較高呢?

臨床上確實有病人的感覺比較遲鈍，在同樣的感覺刺激量之中，正常人可以做出程度10的動作反應，但病人只反映出程度1的動作，這意味著或許平時生活的刺激並不足以誘發出正常的動作反應，因此這類的病人訓練目標會放在提高對於感覺刺激的反應，臨床上會讓病人腳穿沙包就是一種增加感覺刺激。

最後則是動作模式，當前面的面向都一一評估過後，動作模式就是綜合以上因素所表現出來的現象，例如有病人習慣用關節卡住的方式維持姿勢，表示穩定性不足，就要進行穩定性訓練；或是經過一段時間下肢肌力訓練的小孩，無法單腳站，可能動作控制不佳，要練習的就是動作控制訓練。

治療師的難題

光是一個簡單的平衡訓練，要評估與思考治療的面向就有這麼多，以當時討論的治療師來說(包括我)，很容易陷入「這狀況要怎麼辦?」的困境。

健保帶來的大量病人，為了短時間內迅速解決一批病人，治療師不知不覺會產生「想用一招打遍天下」的迷思，不論什麼病人，就想無腦的利用一個手法或是一個活動，讓病人「十分有感」的改善。

針對這樣的需求，坊間有許多再教育課程，有意無意的釋放「報我的課程，學我的手法，是最有用的方法！」資訊，讓剛進職場的新科治療師課金學技術，上課看講師示範幾下就有明顯改善，回到臨床卻發現，根本有一大票的病人治療下去是沒有大幅改善的，可是手上的治療手法沒招了，新科治療師開始恐慌，又再次砸錢學手法。

我建議，也是我正在嘗試的方法

想要一看到病人，就用手法讓病人有感的改善，這麼做不是不行，但是非常仰賴治療師的經驗值，越有經驗的治療師越能精準判斷病人適合哪種治療手法，但是新手治療師卻受限於經驗值的不足，無法這麼做。

新手治療師最佳解就是第一次治療好好花時間評估一個病人，拆解造成問題的可能因素，第二次治療針對每一項因素去做驗證，並且持續追蹤病人的情況。

我目前的做法是，第一次治療著重評估跟症狀舒緩，第二次治療前找出可能的原因，治療過程中根據反應一條一條去做判斷，第三次治療前，分析第二次治療的效果有沒有效？沒效的原因是什麼？要怎麼改？第三次治療根據這樣的想法去修正，第四次治療繼續重複前面的步驟。

遇到手法的瓶頸，才挑選符合自己需求的課程再學習，並且在課堂上把自己遇到的問題跟講師討論，研究講師的思維邏輯，回頭拿到臨床做驗證。

只有這樣累積對於疾病的判斷，手法應用效果經驗，才能有機會在日後短時間內判斷並簡單的使用一兩個就讓病人「十分有感」的改善。