骨科開完刀之後要做復健嗎?物理治療師告訴你

這幾周陸續接到骨科術後的病人，受傷的原因很多，有職災、有騎車犁田、有被喬骨竟然骨折，還有派系械鬥被砍傷的.....這些病人在來復健科之前，骨科的醫師就已經把該接上的骨頭接回去，該固定的擺位也固定好，術後的影像學追蹤也都顯示恢復良好。

來復健科以前，這些個案都有一個共同問題:關節活動到某個角度，就過不去了。骨科回診詢問醫師，給的回應大致是說，回去努力伸展，多活動就可以了。但是過了幾周，角度依然上不去，最後才來復健科。

這些個案都有一個疑問:究竟骨科手術後，醫生說片子拍起來很棒，恢復良好，那麼還要接受復健嗎?

答案是:要的。而且能越早就越好。

在醫學的專業分工上，骨科的任務是使用手術和非手術的方法來治療肌肉骨骼創傷，像是脊柱損傷、運動傷害、感染、腫瘤和先天性疾病。

以骨折來說，骨外科醫師幫忙把斷掉的骨頭接回去，用石膏或是內固定鋼材把骨頭固定後，只要後續骨頭的生長沒有歪掉，沒有空隙產生，基本上就是所謂的恢復良好，骨科醫師要處理的事情就結束了。至於關節的活動狀況，肌肉是否緊繃，肢體是否能夠應付日常生活的功能，就不在骨科醫師的主要處理範圍內。

那麼有一個問題，既然手術成功，把患處都處理好了，為什麼還會需要後續的復健呢?

我們都知道，如果跌倒受到皮肉傷，經過抹藥殺菌處理後，過幾天傷口處會有一些黃黃黏黏的分泌物。再久一點，傷口開始結痂，這時候去拉扯活動傷口周邊的皮膚，會覺得傷口有明顯的緊繃感；如果傷口在關節附近(像是膝蓋)，有時活動角度太大，還會把結痂弄掉，傷口重新癒合。

把皮肉傷復原的過程放到身體內的組織，也是類似的。不管是什麼手術，對身體的組織來說，就是一種傷口。傷口復原過程中，會有組織液或血液滲出，這些滲出液與其他組織相碰，就容易黏在一起，就會形成薄厚不等，方向不一致的疤痕組織。

在肌肉、韌帶，甚至是關節的疤痕組織，在我們做動作時，就會產生緊繃的感覺，若是力氣過強、角度太大，撕裂到這些疤痕組織，就會產生明顯的酸痛感；疤痕組織也會產生另一種狀況，當我們要做到某種程度的目標動作時，因為疤痕組織的限制，會讓身體不自覺的做出代償動作，活化啟動不該活動的肌肉或關節，造成過度使用的情況。

不管是疤痕組織造成的直接限制，還是間接代償動作，在時間的作用下，就會導致附近區域的肌肉力氣不平衡，關節角度受限，動作表現品質不協調，個案開始「很有感」生活有些不方便時，通常距離開刀時間都一個月以上了。

這時候來復健科，除了使用熱敷、電療、超音波......等儀器治療來降低疼痛以外，物理治療師通常會建議個案接受「完整的」徒手治療跟運動治療，包括：一對一的問診病史，評估目前的動作功能，觸診疤痕組織的位置，利用徒手治療把疤痕組織去除，並且指導回去該做的功能性運動，重塑軟組織的方向性，建立平衡的肌肉關節動作模式。

但是在目前健保的模式下，仍然以儀器治療降低疼痛為主，要做到「完整的」徒手治療跟運動治療，往往是醫療院所的預約自費項目。所以若是接受骨科手術後，記得盡早到復健科做術後的復健。而經濟許可的狀況，也可以詢問物理治療師或醫師，除了健保提供的儀器治療外，搭配自費徒手治療與運動治療，讓整個術後療程更有品質、更有效率。

瞬間增加力氣!利用肌肉不同的用力方式，做出比平常更有力的事

說到肌肉用力收縮，長度反而被拉長，很多人會無法想像這件事。大部分直觀的想法是，收「縮」的肌肉，長度應該是「縮」短。但這是中文上面的理解干擾。如果我們把肌肉收縮用肌肉出力來取代，在理解上比較容易想像。

肌肉用力的結果，會有3種長度的變化，一個是縮短，稱為向心收縮；另一個是長度不變，沒有外觀的動作角度變化，稱為等長收縮；最後一個是長度變長，稱為離心收縮。3種不同的肌肉長度變化，會有力量表現上的不同。

想像手肘彎曲，肱二頭肌用力時，如果手肘彎曲的速度非常快，是不是代表沒有什麼阻力，肱二頭肌表現出來的力氣也比較小；但如果握著10公斤、20公斤的啞鈴，是不是肱二頭肌要使盡吃奶的力氣，才能讓手肘彎曲一點點的角度。

依照這樣的現象，生理學家們把肌肉在向心收縮的情況下，畫出肌肉力量-動作速度的關係圖:

那麼在離心收縮的情況下，又會是怎麼樣呢?其實跟向心收縮是相反的結果，也就是動作速度越快，肌肉力量就越強，但是不會無限制的強上去，而是停止於某個極限點。

同樣以平常姿勢下，手肘從彎曲到伸直，肱二頭肌的離心收縮來舉例，手上拿著1公斤的啞鈴，動作速度可以控制慢慢地深植；但如果換成20公斤的啞鈴，肱二頭肌產生爆發力只能短時間握住，卻無法長時間的撐著負重，手肘伸直的速度就會快速完成。

於是合併向心收縮，等長收縮、離心收縮的情況，針對肌肉力氣與動作速度的關係，就產生下面這張圖:

  

對一般人來說，這張圖的意義在於，當肌肉處在離心收縮的情況下，產生的力量比向心收縮或等長收縮的情況下還要大。因此平常因為力氣不足而做不到的動作，換個姿勢擺位，肌肉進行離心收縮，通常有機會可以完成動作。

物理治療師會利用這種方式，嘗試去誘發肌力不足的病人做出動作，增加動作的經驗；或是做阻力訓練的時候，同樣阻力的情況下，使用離心收縮的姿勢，一方面會比使用向心收縮或是等長收縮的姿勢，可以做到更多的訓練量；另一方面也促進動作控制的能力。

相對的，因為離心收縮使用的力氣最大，如果運動後經歷到延遲性肌肉痠痛(Delayed Onset of Muscle Soreness, DOMS)，痠痛程度也會比向心收縮和等長收縮來的劇烈。

所以，肌肉用力不僅僅只會縮短，也有長度不變化，也有伸長的模式，搭配不同的肌肉用力狀況，產生的動作效果也會不同。

物理治療師告訴你，利用作用肌與拮抗肌，一招甩開蝴蝶袖

在上週，我們講到作用肌與拮抗肌，兩個肌群如何互相合作，把一個動作執行地平順流暢。在以前中學的生物課本，就會出這麼一個題目:請問經過紅色箭頭，作用肌是哪條肌肉?拮抗肌又是哪一條肌肉呢?

標準答案是，作用肌是肱二頭肌，拮抗肌是肱三頭肌。以當時生物課本能解釋的程度，這樣的答案沒有爭議。但如果題目換成:請問經過紫色箭頭，作用肌是哪條肌肉?拮抗肌又是哪一條肌肉呢?

 

如果是問中學生，答案大概都是肱三頭肌是作用肌；但如果是問大二的物理治療系學生，他們應該會跟你說，作用肌還是肱二頭肌。為什麼相反方向的動作，作用肌還是同一條呢?這就牽涉到物理治療裡面的肌動學以及生物力學的分析。

一樣先回到國中理化課的程度，如果分析開始動作以前，以手肘關節當作支點，那麼在手肘支點的左右兩邊，各有哪些力量形成槓桿呢?

有黃色的物品重量

有橘色的手臂重量

有白色的肱三頭肌力量

有紫色肱二頭肌力量

這4股力量沿著紅色支點旋轉，有2個方向的旋轉，分別是

順時針方向:黃色+橘色+白色

逆時針方向:紫色

再看原本的問題，以手肘為支點，要讓手臂的姿勢從彎曲變成伸直，是在做順時針方向的活動，所以說，順時針方向(黃色+橘色+白色)的力氣總和會多於逆時針方向(紫色)的力氣。

這是國中理化可以讓我們知道的事情，所以看起來，肱三頭肌的力氣(白色)貢獻出順時針方向的動作，會是主要出力的肌肉，怎麼會肱二頭肌(紫色)才是作用肌呢?

重點在於，我們的動作是平順流暢的表現，不是像自由落體，會無限制的加速而硬著陸，所以誰該控制順時針方向的動作力量，讓動作不至於失控，傷害到周圍肌肉韌帶跟關節?

反方向的肱二頭肌。

肱二頭肌外表看似被拉長，但其實是在出力產生能量，來抵抗重力的影響，而這也是肌肉收縮的3種形式之一，離心收縮；相對的，肱三頭肌看似縮短，其實本身並沒有，或是只出很小力量在出力。所以才會說，在手臂從彎曲到伸直的過程中，其實出力的不是肱三頭肌，而是肱二頭肌。

知道這個概念可以做什麼呢?坊間很多人都知道，上手臂的肱三頭肌軟綿綿，造成蝴蝶袖會影響外觀，所以想要加強鍛鍊肱三頭肌，讓肱三頭肌變得緊實。但是卻一直拿著啞鈴，重複著紫色箭頭的姿勢，殊不知訓練到的，其實都是肱二頭肌，到頭來肱三頭肌還是軟綿綿的狀態。

如果考慮到重力的影響，要訓練肱三頭肌，可以像下圖一樣:

 

在這姿勢下，不論手肘是彎曲變伸直，還是伸直變彎曲，這兩種動作，都會是肱三頭肌為作用肌，是一個非常簡單方便的方法去訓練肱三頭肌，讓肌肉緊實，把惱人的蝴蝶袖甩掉。

對物理治療師來說，觀察並分析一個動作，重力永遠是一個重要的影響因素，既可以成為助力，也可以成為阻力，取決於姿勢怎麼擺放，要訓練什麼肌肉群。所以如果看到動作的教學，記得把重力考慮進去，搭配國中學過的理化概念，就會知道有沒有效果了!

動作裡的藍綠一家親: 作用肌與拮抗肌

昨天因為選舉看到政黨政治版圖的翻轉，有感而發對應到動作的控制，也有兩種不同的作用肌肉在互相抗衡與協調，我們稱這些肌肉群為作用肌與拮抗肌。

以前的生物課本說:

很久很久以前的自然課本還是生物課本，最喜歡用手肘彎曲當作例子，把上手臂前側的肌肉，肱二頭肌，稱為作用肌；而把後側相對位置的肌肉，肱三頭肌，稱為拮抗肌。

當時的課本會這樣描述，當我們要把手肘彎曲，肱二頭肌這條作用肌會收縮出力，而肱三頭肌這條拮抗肌會伸展放鬆；如果要把手肘伸直，肱三頭肌換成作用肌會收縮出力，而肱二頭肌則變成拮抗肌會伸展放鬆。考試也用這樣的例子出選擇題，要我們選出正確的名稱以及動作。

在中小學的背景知識下，到這邊已經是當時學生可以理解的極限了，但還有幾個疑問沒有講到:

1. 為什麼作用肌跟拮抗肌會這麼溫順乖巧，不會同時出力收縮內鬥，或是一起放鬆擺爛內耗嗎?

2. 拮抗肌跟作用肌遇到不同方向的動作(例如彎曲跟伸直)，就醫定會互換角色嗎?有沒有可能做不同方向的動作，卻還是同一條肌肉在出力呢?

這些東西就是物理治療系的學生在大二的肌動學跟生物力學努力奮戰的問題。

先講第一個，對於肢體動作來說，肌肉是可以被我們大腦意識所控制，當今天我大腦想要手肘彎曲，就會傳遞「肱二頭肌出力收縮」的訊號，經由神經系統的傳遞，刺激肱二頭肌收縮，做出手肘彎曲。但是有幾個特殊情況下，會有破壞這樣的動作。

第一種:動作角度太大，肌肉被過度拉長

當手肘彎曲角度太大，造成肱三頭肌肌肉被伸展太長，刺激到肌肉內的肌梭，身體為了避免肌肉被拉斷這麼可怕的事情發生，就會啟動反射反應，讓肱三頭肌出力收縮，縮短肌肉長度。這樣的反射例子，常見於國中生物學到的膝跳反射，反射槌敲下去，拉長大腿股四頭肌肌腱，誘發股四頭肌肌肉收縮，做出踢腳的動作。

第二種:作用肌肌肉用力過度

另一種情況是，當手肘彎曲搬重物時，肱二頭肌出了太多力氣，肌肉收縮程度已經快要強直抽筋，這時候開始刺激到肌肉內的高爾基氏體(Gogi Tendon Organ, GTO)，觸發反射反應，強制放鬆作用肌肱二頭肌，並且命令拮抗肌肱三頭肌用力收縮。有時候我們在搬東西，重到超過一定程度時，手會不自主的鬆開讓東西掉下去，就是這樣來的。

第三種:大腦神經處理感覺整合有問題

最後一種情況是，當大腦內部的訊息整合出現問題時，下達給肢體的動作命令也就沒有那麼純粹，而是參雜了許多雜訊，而這些雜訊會讓作用肌收縮的時候，同時讓拮抗肌也跟著收縮，造成外觀動作非常不協調。像是帕金森氏症的個案，因為大腦的基底核發生病變，對於肌肉張力、動作控制無法做出完整的感覺整合，下達的神經訊號讓目標肌肉群，產生動作過多或是動作過少的變化，像是震顫、動作啟動困難……等等。

在正常的生理機制下，作用肌與拮抗肌才能正常作用搭配

在整個動作控制的概念中，作用肌與拮抗肌的協調是非常重要的，一般在正常的神經系統以及肌肉系統的生理作用下，作用肌與拮抗肌都能因應不同的情境做出適當的搭配，用協調的動作表現出來。

但是一旦生理的機制出現問題，力道大小、用力時機、肌肉伸展長度、神經反射......這些因素沒有搭配好，讓作用肌跟拮抗肌發生同時收縮內鬥，或是同時放鬆擺爛，動作表現就很容易出現動作不協調、姿勢不正確的問題，甚至衍生更複雜的肌肉關節病變。

物理治療師告訴你冬天熱敷的秘密

這周末天氣開始變冷，身為北漂的高雄人，對於來北部後，面對第一個濕冷的冬天，準備挑個電暖器來抗寒。身為物理治療師，在學校學習的熱療學，以及臨床上經常使用的熱療儀器，要如何應用在挑電暖器呢?

物理治療使用的熱療，依據不同的特性，有不同的分類。例如依照乾濕與否，就有乾熱敷與濕熱敷；例如依照傳熱方式的不同，有傳導熱敷以及輻射熱敷；依照作用的位置深淺，有深層熱與淺層熱。

既然有這麼多的熱療儀器，在復健科或骨科，通常會擺放哪些常用的儀器呢?又或者，在日常生活中，可以怎麼選擇使用類似的熱敷效果呢?

熱敷包

通常物理治療師聽到親朋好友去做復健，未問先猜熱敷電療拉脖子拉腰，就知道每個醫療院所一定有熱敷包。熱敷包是一個靠接觸導熱而且富含水分的濕熱儀器，內容物填充了親水性的矽酸鹽或是沙類。

熱敷包通常需要長時間浸泡在熱水中，吸收足夠的溼度與熱度，取出使用時需要在外面包裹2~4層的毛巾，把多餘的水分吸走，避免熱水與高溫的熱敷包直接與皮膚接觸造成燙傷。

對一般家庭而言，使用熱敷包來做保暖工具，是一件非常沒有效率方法，除了24小時要讓熱敷包在恆溫的熱水中持續吸水吸熱外，取出使用後大概半小時就逐漸涼掉，又得重新放回熱水中。

一般家庭要取得像熱敷包效果的熱敷方法，通常建議使用毛巾浸泡熱水後，把毛巾擰乾並折成需要的大小，再放到需要熱敷的位置，大概15~20分鐘左右，就可以拿下來了。

熱敷包的概念就應用到溫控水床上，在床墊裡面，填充水或是一些可以導熱的物質，利用一台機器調整想要的溫度，藉由水或是填充物把床面弄得溫溫熱熱，因為插電控制溫度，不會有熱敷包隨時間熱度降低的問題。

紅外線

紅外線是靠輻射傳導的乾熱，具體一點來說，我們到外面曬太陽，就算是接受紅外線熱敷。紅外線因為靠輻射傳導熱能，對於有皮膚疾病，或是有開放性傷口的部位，不需要直接碰觸到皮膚的特點來說，是一項方便的熱療工具。

不像熱敷包需要在熱水中吸熱，紅外線可以利用電力來產熱，對於一般家庭來說，就成為比熱敷包來要方便使用的產品，在家電市場中，成為霸王及寒流來襲的熱賣商品。這些商品在名稱中，有紅外線以及「遠」紅外線的產品，究竟這兩者是差在哪裡呢?

紅外線是種輻射熱，也就是種電磁波。在物理學上，電磁波依照不同的波長，而有不同的名稱，其中波長760~1500nm，是可見光紅外線；而波長1500nm~15000nm，則稱為不可見光紅外線，也就是遠紅外線。

不同波長電磁波影響人體組織的深度也不一樣，所以紅外線與遠紅外線影響到人體的深度也不一樣。遠紅外線的波長較長，作用大約2mm的皮膚深度；而紅外線則可以做用到5~10mm的深度，達到皮膚深層甚至肌肉層。所以同一發熱強度，遠紅外線在皮膚對熱的感覺，會比紅外線更加強烈。

微波、短波

剛剛講的熱敷包跟紅外線，他們的作用位置最多也只到皮膚和表層肌肉，若是深層的肌肉群跟關節需要熱療，專門設計給這些深層組織的熱敷儀器，就是微波跟短波。

微波與短波利用本身電磁波的頻率、穿透組織的能力、劑量大小來產生熱能，進而提高作用組織的溫度(像是關節、深層組織)。

這類的熱療儀器需要在機器內讓電場跟磁場產生變化才有熱能的釋出，所以機身都會特別龐大，輻射性也比一般電器還強，基本上家庭不會使用，醫療院所才會使用到這類的熱療儀器。

家庭使用熱敷要注意什麼

從上面來看，一般家庭使用的熱療儀器都是淺層熱，有替代熱敷包的熱毛巾，有家電系列的紅外線或是遠紅外線，在沒有特殊情況下，幾乎每種熱療都可以在日常生活中使用。

而這些熱療，在使用上要特別注意燙傷的風險，特別是對體感溫度變化不敏感或是熱傳導不良的族群(如糖尿病、感覺認知缺失)，反覆檢查皮膚狀況是最好的預防。

物理治療師對於<孩子的簡單正念>讀後感

這本書是半年前，我跟臨床心理師逛書店時，他推薦給我的一本書。認為我在臨床上碰到的一些瓶頸，這本書可以給一些啟發。

專注力訓練的瓶頸

早期療育上，處理專注力問題一直不是物理治療師的強項，但是小孩會因為專注力的問題而影響動作的協調或是發展，或是在治療室裡爆發情緒的問題，因此早期還是很菜鳥的我，只單純處理小孩的動作，常常會落得事倍功半的冏境。當時我跟職能治療師、語言治療師、臨床心理師討論這問題時，得到的結論是:概念上的處理步驟並不難，技術面才是瓶頸挑戰。

小孩子因為還沒有社會化完全，他們對於刺激的反應(例如有人拍他一下)，就是直覺的動作表現(動手拍回來、放聲大哭......)；而成人在面對刺激(有人拍一下)，會有理性思考的行為(拍人的是另一半，87%應該是撒嬌)，之後才是動作表現(對另一半撒嬌回去)。

所以面對注意力不集中而有動作、情緒的小孩，理論上的處理步驟應該是，讓小孩察覺到他的肢體與思緒，再引導小孩做出適當的反應。但是技術面怎麼操作呢?

在「孩子的簡單正念」這本書提供了許多活動可以做為執行上參考。

正念，正處在什麼念頭

正念從字面上直觀的解讀，會覺得要人家正面思考，看過書本後，才知道這是教你怎麼專注當下的主題。這樣的正念，作者切成了6個部分，分別是靜心、聚焦、審視、洞察、關懷、以及連結。

首先是靜心與聚焦，很多人(包括我)都會先入為主的以為，連成人要專心一志在想一件事情上都有難度了，何況是小孩呢?其實只要讓小孩習慣察覺到一件事就好，那就是:呼吸。

讓小孩子意識到呼吸這件事，然後引導孩子去感覺氣流從鼻腔到肺部，感覺到胸口擴張後，再有意識地把氣流往肚子帶下去；接著慢慢讓肚子收縮，把氣流從肚子經由胸口、鼻腔，慢慢地拉出來。完成後再讓孩子去描述整個過程中，他感覺到了什麼。

偶然的正念的應用

這種呼吸活動在臨床上，回想遇到小朋友不想遵從指令而情緒爆炸，我曾經不自覺的有用過幾次。因為呼吸是自然動作，不需要我去指令，所以讓小朋友先沒壓力的深呼吸幾次，什麼都不要想，我也不講什麼，只幫忙數數，讓小朋友盡量對到深呼吸的節奏。

漸漸地，小孩子可以把情緒平復下來後，再把事情帶到要處理的事情上，用開放式的問題，引導小朋友說出並明白剛剛情緒爆炸的來龍去脈，再讓小朋友明白對於遊戲指令不一樣的選擇有不一樣的結果，建議小朋友如果重來一次，應該要怎麼做選擇?

小朋友往往也能接受或是理性的討價還價XDD。就算小孩又在那邊盧要討價還價，至少已經是可以理性溝通的狀態下，大人也比較容易明白小孩的需求到底是什麼。

對於家長和治療師可以參考的活動範本

不管大人還是小孩，當運用專注力，就不會被外在的情緒牽著走，而是精神開始沉澱，往內審視自己的狀態以及往外分辨環境的變化。當瞭解自己，並看清楚自己與其他人跟環境的關係，就能與外界的他人與環境連結，並給予關懷。

這本書除了提到呼吸以外練習專注力以外，還有其他活動，例如讓小孩子練習站在局外人的角度、接受不同的看法、明白自己與他人是不一樣的……等等，有些活動對於不同的年齡層，一些指令與引導可能得做不同的修改，但我覺得，不管是對家長或是治療師，這本書提供了教養想法的一個範本，可以根據自己遇到的狀況，用正念來引導自己或是小孩。

物理治療師缺工解法是 提高國考錄取率?

日前林靜儀立委在他的粉專發布一則貼文，大意是:

「根據考選部統計，除了醫學、牙醫以外，其他醫事專業國考率都明顯偏低。撇除各專業大老在出題時故意壓低錄取率的陰謀論以外，國家投注資源培育了那麼多醫事人員，卻無法通過國家考試，這是一種浪費!教育部應該好好檢討出了什麼問題。」

要講這個議題，要從3個面向來討論，第1個是教育的培訓，第2個是考試的認定，第3個則是執業的環境，才能清楚為什麼教育系統培養這麼多人，卻只有這麼低的國考通過率。

學系招生浮濫，沒有「總量管制」

第一個是教育的培訓，醫學系跟其他醫事人員最大的差異除了升學考試中錄取分數最高以外，在於「總量管制」。

什麼是總量管制?

醫學系計算出每一年所需要的醫師人數，把招生名額分攤到現有有醫學系的大學裡。若是有其他大學出來要新增醫學系，很抱歉，因為總量管制，要現有大學醫學系願意釋放名額出來給新醫學系；若沒有的話，新醫學系申請計畫就會被打槍。

而其他醫事專業則沒有這種限制，所以大家會發現，若是有新的大專院校要成立醫藥學門，都會開設護理系、醫檢系、醫放系、物治系、職治系......等等學系，或是針對當前火紅的醫療專業新增學系，像是聽語系。

沒有精算醫療界所需要的各專業人力多寡進行總量管制，只一味的讓大學開設醫事相關科系，這就造成一個供給與需求的不平衡。要抵銷這樣的不平衡，只能從後面的考試認定以及執業環境去改變。

國家考試是入行門檻，而不是實力測驗

第2個是考試認定，醫療在每個國家都是非常被保護的行業，因為關乎自己國民的健康以及國家的公共衛生，所以會嚴格的檢核認定合法的醫事人員，就算是同一職類，也很少國家的執照是可以互相承認，需要重新在當地取得執照才能執業。

台灣的國家考試怎麼嚴格呢?以物理治療師的考試來說，考試科目有基礎學、概論、技術學、骨科、神經、心肺小兒，這6科目，通過標準是除了6科平均分數超過60外，還要骨科、神經、心肺和小兒，這3科都60分以上才算通過。

這個標準下，你會聽到同學或是學長姊、學弟妹，可能骨科分數58.75只差一題，但其他科都70分，他還是落榜。大家可能覺得，這樣嚴格的標準，應該更能把關物理治療師的水準吧?

答案是未必!

因為考題內容慢慢從課本死背的基礎知識，慢慢朝向臨床實證轉換，但這轉換中有幾個問題存在:

1. 類似的實驗內容，可能結果完全不一樣。考題採用A作者的觀點設計答案，但可以找出B作者的文獻來打臉。

2. 臨床決策的路線太多，思考的結論不見得是實驗結果。有些題目從課本知識正面去思考根本想不出選項的答案，只能事後從標準答案的設定去回推題目想考的原理。

3. 考你課本角落補充的某作者的實驗結論，這有看過就會，沒看過就是不會。這種考題無關你所學知識的理解，而是和運氣有關。

這幾年這樣的題型比例慢慢增加，甚至執業許久的治療師，看到公布後的考題，都會開玩笑的說，要是他現在去考試，說不定也不會通過。因為冷門刁鑽沒有意義的考題越來越多，也開始有陰謀論傳言，是要減緩就業市場的飽和程度才故意刁難這些考生。 

考試的標準嚴格沒有人反對，但考試內容如何引導這些準物理治療師，應用所學知識，建立適當的臨床決策思考模式，才是國考改革的重點。

執業環境意圖使人出走

第3個是執業環境是否願意讓新血待下去?台灣因為健保的關係，醫療成為社會救助網的一部分，而不是商業活動。既然健保下的醫療無法賺錢，那麼用最低成本(低薪)、最精簡的人力(血汗)去做到最多的事情，就是台灣醫療職場的顯學。跟國外的醫療是商業活動，講究用最充沛的人力去做最安全的處置是不同的邏輯。

如果一個行業既沒有商業性，薪資沒有成長空間，又要一直維持緊繃忙碌的狀態，離開這個行業才是理性的選擇。所以台灣的醫療人員缺乏一直都是問題，而這問題的根源並不是相關科系太少，國考通過率太低，而是新血不願意進來或是一進來就想逃走。

物理治療很多學生、很低率取率、職場環境缺人的矛盾

從教育、考試、執業這3個面相來看，對物理治療師的專業養成，現階段保持在一個危險的平衡:
一開始浮濫的學系開設招生國家花了龐大教育資源來培訓
>>國考試題篩選適量的新血進來，反映極低的國考錄取率
>>低薪血汗的執業環境推走新血，造成人力短缺的現象

今天立委的提案不是要管制浮濫的招生，也不是穩定高流動率的執業環境，而是拉高國考錄取率，等於是把國家為了保護醫療產業而設下的門檻給拆掉，讓醫療成為就讀即就業的行業；而這些海嘯數量新血進入用極簡的成本人力做最多事的職場，造成薪資的崩盤，品質的降低，導致更高的圈內人出走流動率。

想進入台灣醫療產業的提醒

對一般人來說，醫療在生活中是一種剛需，所以很多家長在小孩選填志願時，會鼓勵往醫事專業選填，這樣畢業後比較不容易失業，這說法對一半。

某種層面來說，相關學歷要求以及國家考試的雙重門檻下，只要跨過去，的確不會有閒雜人等來搶飯碗。但當每一家醫療院所，不管時間過了多久都是無法向上提升的薪資待遇，而且每天都是緊繃的忙碌型態，還有多少的熱情可以燃燒?

相對的，入行的門檻高，意味著以前投資的時間金錢成本也高，離開醫療轉職所需要出走的圍牆也跟著變高，其實長遠的職涯來看，是沒有選擇性的。 

對立委提出的意見

教育招生、國考認定、執業環境的逐漸失控，沒有全面的通盤檢討往後的調整方向，只是從片段資訊就要調高國考通過率，那麼乾脆立法明定，國考錄取率通通為80%，這樣豈不是更加省事?

小孩扁平足合併姆趾外翻，該怎麼辦?

在臨床接到一位有趣的小兒個案。這位4歲的小朋友因為扁平足合併姆趾外翻來門診，醫師評估後轉介過來，要我再評估並擬定看看小朋友的情形適合什麼樣的治療方式。

之前的「小孩穿鞋墊可以解決扁平足?家長該知道幾件事!」有提到，若是小朋友在學齡前還沒有足弓，而且沒有足部變形的問題，則大部分是不需使用鞋墊或是矯正鞋，用增加下肢活動方式(跑步、跳躍)，刺激足弓的成長就可以了。

但是今天的個案比較特殊，扁平足合併了姆趾外翻，今天就來聊聊為什麼會有姆趾外翻的情況。

什麼是姆趾外翻?

姆趾外翻的正式名稱為「第一蹠骨內翻(Metatarsus primus varus)」，白話文的意思是，最內側的腳掌骨往內側偏移過去。

為了平衡這個現象，最尾端的大姆趾就會往外偏移過去。所以我們可以知道，姆趾外翻，從X-光看起來，不會只有姆趾的問題，連腳掌骨都會有歪斜。

那麼，為什麼我們的腳掌骨跟姆趾會歪斜偏移呢?

外力壓迫

首先可以想到的是外力壓迫，例如長期穿著窄楦頭的鞋子、高跟鞋，這些鞋子在腳趾頭的位置特別狹窄，於是大姆趾就被迫往外偏移。

偶爾一次兩次還不會怎麼樣，但是經年累月長時間的壓力累積，就足以造成大姆趾內外側軟組織的不平衡:大姆趾內側的肌肉和韌帶，被動拉長而鬆弛，當脫鞋子或是換鞋子後，也無法把大姆趾拉回來。

可以注意的是，這些因為鞋子太窄太緊的情況，通常會伴隨大姆趾附近有長繭、雞眼、大姆趾關節周邊疼痛的問題，一旦這些外顯症狀早於姆趾外翻的情況出現，及早換雙寬楦頭的鞋子，並且強化大姆趾肌肉的訓練，通常有機會免於姆趾外翻的狀況。

足部不正確的力道傳遞

第二個狀況是，足部不正確的力道傳遞。

這種情況通常跟扁平足有關。正常走路的時候，體重在腳底的傳遞路線是這樣: 腳跟接觸到地面>>整個腳掌承受體重>>腳趾頭推進。

在「整個腳掌承受體重」的階段，足弓像彈簧一樣，扮演著力道緩衝與分散的腳色。而扁平足在這個階段裡，足弓的塌陷，讓體重力道往腳底內側集中，導致在「腳趾頭推進」的階段裡，必須額外產生一個向外的力道，來抵銷內側的體重力道。

誰來產生這個向外力道，就是大腳趾。於是走路的每一步，就像是對大姆趾用近乎體重般的力道往外拉一次，經年累月下來，拇趾外翻成為一個必然的結果，而對大姆趾的壓力，也會產生長繭、雞眼、大姆趾關節周邊疼痛的問題。

家長應該注意的事

一般來說，學齡前小孩只有單純扁平足的現象，沒有結構變形、沒有發展遲緩、沒有動作不協調的情形，都可以視為正常的發展過程。

但是回到一開始的情況，學齡前小孩子扁平足合併姆趾外翻，檢查鞋子並沒有過窄的問題，表示姆趾外翻有可能是扁平足造成的。

那麼這時家長就需要帶小孩來給醫師和物理治療師檢查，評估在結構上或是動作功能上是否有所影響。

而該做那些肌群的動作訓練?要不要貼貼紮?是否給予矯正鞋或是鞋墊?對小孩的後續的發展變化又會是如何?物理治療師就會依照孩子的狀況來給予個別化的治療方針以及居家練習建議。

小孩子走路內八，物理治療師怎麼看?

父母在帶學齡前小孩子出去玩的時候，有時會看到小孩子用內八的姿勢在走路。過了一個月、兩個月，小孩仍然再用內八的姿勢走路，家長就會有疑問:為什麼小孩會一直用內八的方式走路?是有什麼問題出現嗎?今天物理治療師就來聊聊，小孩如果內八走路，原因究竟是什麼?

走路內八有3種可能原因

內八步態是一種現象，背後的原因可以從3個地方所導致，分別是:

1.大腿股骨頭往前旋轉(femoral head antevertion)

2.小腿脛骨往內旋轉(tibia internal rotation)

3.腳掌內收(metatarsal adduction)

1.大腿股骨往內旋轉(femoral internal rotation) 

這狀況是我在臨床上最常看到的，在比較過兩腳的內轉、外轉活動角度，很容易發現兩邊的角度差異頗大，而且大部分都是往內轉的角度大於往外轉的角度。

在這樣的狀況下，留意小孩子席地而坐的姿勢下，操作靜態活動(像是翻書、疊積木、玩玩具)一段時間，會自然而然把大腿往內轉，從直腿坐姿、盤腿坐姿，轉變成W型坐姿。

W型坐姿對小孩子來說，是一個相對輕鬆的坐姿:支撐面積大、肌肉不需要太常出力、關節承受體重。缺少其他人的提醒，小孩子逐漸把這樣的姿勢養成習慣，時間久了，導致髖關節周邊韌帶的鬆弛、大腿內外側肌肉的力量不平衡，反應到動作上，就會有力氣不夠、肢體協調不好，以及走路形成的內八步態。

雖然W型坐姿容易造成大腿往內旋轉，導致內八步態原因之一，但是股骨往內旋轉的確切原因，在現在的醫學上還沒有明確定論，於是，要解決這類型的內八步態通常由小孩子的活動功能著手，讓小孩維持在正常的動作發展。

但是如果小孩又合併肌肉張力問題，或是已經造成發展遲緩，那麼股骨往內旋轉的內八步態就會往「發展遲緩所呈現的問題之一」去思考，依照每個個案情況去採取個別的治療方法。

2.小腿脛骨往內旋轉(tibia internal rotation)

小腿往內旋轉造成的內八步態，臨床上目前遇到的個案數量非常很低，就算有，經由骨科的X光檢查，也不是骨骼結構上的異常。

一樣的，小腿往內旋轉造成的內八步態，目前醫學也是沒有明確原因，但是很有趣的是，這些為數不多的小腿內轉個案，年齡幾乎集中在4歲上下，我認為，或許有下面這個可能性的原因猜想。

之前在學齡前兒童腳型出現XO型腿，竟然是正常現象!?的文章中提到兒童的腳型鐘擺現象，在4歲左右是呈現X型腿，那麼可以想像，為了平衡往外偏移的代償，小腿只好往內旋轉來做調整，讓整隻腳的受力可以平均一些。

3.腳掌內收(metatarsal adduction)

因為這個原因而走路內八的兒童，目前我還沒有在臨床上遇過。目前醫學上的對腳掌內收原因的猜測，大多是胎兒在媽媽子宮中，身體蜷曲而把腳掌往內折到的緣故。

一般來說，這樣折到的腳掌，並不會永久性的呈現內收的姿勢，一旦小孩子長大，開始下肢的活動時(像是走路、跳躍、跑步)，腳掌會自行慢慢的矯正回來。

怎麼看待走路內八?

因為影響內八的地方有大腿股骨、小腿脛骨、以及腳掌，因為腳是用來身體承重並移動身體，所以出現內八步態不一定只有單一原因，有可能會合併2個，甚至3個原因都牽扯其中。

所以物理治療師在評估的時候會從這3個地方去看，如果排除小朋友的骨頭結構異常的因素，那麼就會判斷是小孩子走路內八，可能是為了應付生活中坐著、走路、跑步、跳躍……等各種活動而形成的動作。

進一步確定小孩子沒有走路內八而影響動作發展後，其實父母就可以用觀察追蹤的心態來看待，並不一定非得要治療不可。但若是父母還是覺得不安，想要更積極的介入，可以參考下面內容，從姿勢與動作來改善。

1. 姿勢上的提醒

因為小孩子對於W型坐姿感到輕鬆而依賴，父母可以注意到孩子有出現W型坐姿時，提醒並鼓勵小孩子改成盤腿坐，或是腳伸直往外打開的坐姿。

2. 伸展緊繃的內側肌肉群

讓小孩子用盤腿的姿勢坐著，兩腳腳掌互相貼住，兩手放在兩邊膝蓋上，輕輕往下壓，覺得大腿內側有點繃住的感覺就可以了。

3. 刺激外側肌肉群的用力

原理不難，做出和W型腿相反的動作就可以。比如說讓小孩子模仿踢毽子的動作，讓小孩的手可以拍到對側腳掌，就是一種刺激外側肌肉群的活動。

4. 鼓勵小孩子嘗試各類型的肢體活動

有可能小孩子的動作經驗不足，只認為內八的方式活動最方便，可以讓孩子嘗試不一樣的動作模式，比如跳躍都會習慣膝蓋往內夾，那試試膝蓋不要往內夾跳看看，讓孩子體驗越多種的動作，他們越能選擇越好的方式。

簡單結論

以上的內容都是建立在，小孩子結構上沒有異常，而且動作發展也沒有遲緩的情況下，小孩子的走路內八可以視為過渡狀態，並不需要特別治療。

若是小孩子走路內八，卻又有發展遲緩或是結構異常，或是已經上小學卻仍然走路內八，有這樣的情況，就會建議尋求醫師或是物理治療師，做進一步的評估。

心肺物理治療師在加護病房看到的葉克膜

最近一周鬧的全台沸沸揚揚的事情，莫過於台北市長柯文哲與作家葛特曼對於在中國傳遞葉克膜(ECMO)技術，和中國活摘器官去做移植的道德爭議，兩者之間的關聯。今天由曾經在加護病房看過葉克膜和器官移植的物理治療師聊聊這件議題。

物理治療有一項心肺物理治療次專科，專門處理手術前後，跟肺臟呼吸、心臟循環相關的復健治療，在臨床上(尤其是醫學中心等級的醫院)，很常在加護病房碰到使用葉克膜的病人。

葉克膜的全名是:體外膜性加氧機(Extra-Corporeal Membrane Oxygenator)，取其英文字首ECMO，音譯成為葉克膜。葉克膜是機械式體循環輔助，原理是用一條管子接在病人的靜脈，把缺氧血導入機器中，經由機器的加溫、加氧，再透過另一條管子，把充氧血回送到病人另一條靜脈中，代替肺臟的氣體交換。

還有另外一種接法是，從病人的靜脈把缺氧血接出來，一樣經過機器的加溫、加氧後，再把加工過的充氧血接入病人的「動脈」中，同時直接減少心臟與肺臟的負擔。

以前國中有學過，心臟左心室負責全身的血液循環，右心室負責心臟與肺臟的充氧血與缺氧血的交換。因此假如在心臟手術過程中要讓心臟停止跳動，或是心臟虛弱到無法完成身體血液循環的任務，為了維持腦部與全身的血氧供應，不讓病人腦部缺氧或是器官壞死，醫師就會考慮使用葉克膜，來當作病人血液循環的輔助，但無法取代病人的心臟功能。

為什麼葉克膜不能取代心肺功能?

照這樣看來，葉克膜的靜脈出，動脈入的接法，既然可以減少心臟肺臟功能的負擔，為什麼不能長期使用呢?

第一個是感染問題。雖然整個手術以及術後照護都會強調無菌器械以及感染控制，但是管線畢竟是從身體內連結到機器上，隨著時間越拖越久，感染的機會也跟著變大。

第二個是抗凝血產生的問題。大家都知道，血液中有血小板會幫助凝血，但是使用葉克膜要維持血流的暢通，勢必要使用大量的抗凝血劑。抗凝血劑一多，只要身體任何組織有小傷口發生出血，如何止血就成為嚴重的問題。

第三個是肢體末梢循環不良。雖然葉克膜可以加壓讓血流流通到全身，但是主要目的是要維持腦部、體內各個臟器的血氧供應，對於手指頭、腳趾頭這些肢體末梢就無法顧及。肢體末梢組織缺少血流供應，就會逐漸組織壞死、潰爛，到最後只能截肢來保住生命。

所以使用葉克膜，有一個重要的先決條件:「可預期在短期內」恢復心臟功能，一旦無法確認病人何時能脫離循環支持，或是病人就是需要長期的循環支持，那麼葉克膜就不是一個妥當的選項。

葉克膜跟器官捐贈與移植有關係嗎?

葉克膜的功能在於，短暫代替沒有作用的心肺功能，所以如果是心肺器官移植，則有機會需要葉克膜的幫忙，而其他像是肝、腎、骨髓......等臟器，在常規的移植手術中並不需要葉克膜來維持心肺功能。

開這個議題，主要是讓大家了解，葉克膜只是暫時用來吊住一口氣的一項醫學技術，跟器官捐贈、器官移植並沒有相關聯，更遑論是不人道的活摘器官。

所以看到一群不讀書、不尊重專業、沒有良心的商人與選舉人，為了私人利益舉著指責別人道德淪喪的大旗，硬是要把兩個沒有絕對相關的醫療行為掛勾在一起，結果波及到無辜的一群等待器官捐贈的病人。

讓原本有意願器官捐贈的捐贈者，被這些錯誤言論而有所一絲遲疑和猶豫，使得有機會獲得生命延續的受贈者失去了如此渺茫的生機，究竟誰才是道德淪喪呢?

為什麼中壯年啤酒肚會被笑三層肉?

又到了一年一度的中秋連假烤肉活動，趁著周末，很多人開始準備烤肉的食材，其中少不了的就是肉片的選擇。不論是肉品薄片還是厚片，常常吃肉的都知道里肌肉帶有咬勁，而腰內肉則是軟嫩多汁，究竟是怎麼樣的差異，讓這些同一物種但不同部位的肉品，口感上差上這麼多呢?

從財團法人中央畜產會網站所給的資料，標示了台灣豬隻分切的依據，平常會看到的里肌肉、霜降豬肉是背部肌肉，梅花肉屬於肩胛部位的肌肉，五花肉或是三層肉則是腹脅肌肉群。

一般來說，動物越常活動的肌肉群，肌肉較為結實，在料理口感上會有嚼勁；反過來說，越是不需要出力收縮的肌肉群，吃起來也就較為軟嫩，像是豬肚子腹脇部位的五花肉或是三層肉，不用太多烹調火力就很軟嫩入口。

控制豬隻前腳的動作就是肩胛部位的梅花肉、負責穩住身形的背部里肌、霜降肉、專責走動的前後腿肉就是屬於較有嚼勁的肉質，在調理上，就需要比較大的火力或是烹調時間來讓肉質軟化。

如果今天豬隻可以像人一樣，兩腳站立起來，那麼豬隻的全身肌肉群會因為要抵抗地球重力把身材拉直，而讓鬆垮的腹脇肌群也得用力收縮才行。

換到人類身上，在兒童和青少年的階段，這時候身形、體態尚未大幅度的增長變重，所以有一定活動量的生活下，他們全身肌肉會是結實而不會鬆垮。

但是過了青春期後，身體短時間內的抽高，身體重心的改變，需要更多額外的肌力來穩定身體骨架。但身體有些部位的肌肉群無法短時間內跟著發展到相對應的肌力，再加上為了完成穩定身體骨架的重責大任，於是就偷懶的用關節卡住的方式，犧牲一些活動性來獲得多一點的穩定性。

而這樣的方式，常常會帶來過多的關節壓力，造成磨損，提早退化。或是姿勢上的歪斜，例如頭往前傾、肩膀往前成弧形、駝背、肚子往前凸……在這種情況下，如果沒有進行特定肌群的肌力訓練，會有許多肌肉群在觸壓中感覺是軟嫩無力的。

軟嫩無力的肌群鮮少收縮，在時間的推移下，慢慢的會被脂肪組織所取代。特別在腹部，被脂肪組織填充的所凸出的肚子，被稱為啤酒肚，而也因為類似豬隻腹脇部鮮少出力收縮的樣子，也常被笑稱三層肉。

一旦肌肉慢慢被脂肪所取代，對於老年期需要肌力來維持活動量，會無法提供基本的活動量。活動量降低，心肺功能、血液循環的能力也會慢慢退化。若是不幸又有肌肉骨骼的磨損內傷或是外傷，需要輪椅或臥床一陣子，很有可能就在也無法脫離，導致生活品質的降低。

所以今年中秋烤肉時，除了吃各種不同的肉品時，也要多多進行肌肉的訓練，保持全身肌群在結實彈性的狀態，替未來的自己留下可以自由行動的本錢!

青春期轉大人，物理治療師運動建議

孩子準備進入青春期轉大人

不久前，有粉絲翻出去年我寫有關孩子長高原理的文章，詢問說有沒有具體的活動可以在家裡讓小孩參與。再加上這一兩周在診所接到年齡大約小三小四的孩子，要評估諮詢體態、姿勢、步態的問題。

準備要進入青春期的孩子，事前的活動量要充足，如果缺乏充足的運動，骨骺生長板的刺激不夠，或是隨著身高抽高，骨架變大，體型改變，肌肉卻沒有相對應的力氣來支撐，很容易造成姿勢上的歪斜，導致後續的動作代償。

這篇文章要來聊聊，在實證研究上，什麼樣的活動型態能夠刺激骨骺生長板的生長呢?

日本的大鼠研究，什麼運動組合最能刺激骨頭生長

2018年有篇日本研究，不同類型運動對於生長板的影響，實驗對象是同樣為哺乳類的大鼠，分成實驗組與控制組，分別觀察運動後，控制組與實驗組大鼠的生長板厚度、增殖情況…….這些的變化有什麼不同。

實驗組又從強度、頻率、期間去做兩兩區隔，細分成運動強度(跑步跟走路)、運動頻率(每天一次跟三天一次)、運動時間(60分鐘跟15分鐘)，所以實驗組總共有2x2x2=8小組。

實驗結果發現，總體觀察下來，在高強度、低頻率、長時間的組合下，是最能促進大鼠的生長板活性、骨頭的代謝狀態。

但是很可惜的是，這次實驗對象並不是人類，所以這項結論只能推測同樣為哺乳類的人類，可能也會有類似的情況，並無法100%完全對應。

阻力訓練對兒童青少年的發展好嗎?

運動強度要高強度，並且增加肌肉力氣，很多人想到的是阻力訓練，利用負重來讓肌肉收縮並增加強度，那阻力訓練會對青少年或兒童的骨骺板造成傷害嗎?

在2017年的美國研究，做過一篇回顧性文章，整理了阻力訓練對於兒童跟青少年的影響。

首先阻力訓練對於兒童青少年的好處並不是如同成人般地讓肌肉肥大而強壯，而是藉由提升神經系統的神經網絡，增加動作的經驗，刺激運動單位的活化，促進更多肌肉纖維的收縮，讓動作表現更為有力氣。(動作單位與肌肉表現的關係可以參考這裡)。

阻力訓練會破壞骨骺板的說法，是因為阻力訓練通常和肌力訓練、重量訓練、負重訓練混在一起討論。對於成人來說，這些訓練在健身房是差不多用途，都是用來增加肌肉質量。

但對於兒童跟青少年，這些阻力訓練是為了增加神經網絡，刺激運動單位活化更多肌肉纖維，跟肌力訓練、重量訓練、負重訓練用來增加肌肉質量的生理效應以及訓練目的並不一樣。

因此在美國，兒科學會建議，青春期前和青少年應該避免舉重，健身和最大阻力的訓練。就是為了避免一味強調肌肉量的成長，而忽略了神經系統的功能強化。

身為物理治療師，我會建議這樣做

所以在臨床上，如果發展正常，即將進入青春期的孩子，我給家長的大方向建議會是:一周2次，每次大約60分鐘，活動內容強調動作協調技巧+心肺有氧+核心穩定的排列組合，例如:

游泳(動作協調技巧+心肺有氧)
跳繩(心肺有氧+核心穩定)
花式跳繩(動作協調技巧+心肺有氧+核心穩定)
瑜珈球活動(動作協調技巧+核心穩定)
球類活動(動作協調技巧)
......等等活動。

最後，要記得，孩子的發育成長是動態過程，並不是一招打遍天下，而是要隨時觀察小孩的狀況並給予修正與微調，如果對於小孩的發育或是動作有疑問，記得詢問醫師或是物理治療師。


附註:本篇文章同步刊載於這裡以及這裡。

9/8物理治療師的生日，來看看物理治療的歷史

物理治療是什麼?

今天9/8號是物理治療師節，在這天獨具紀念意義卻沒有放假的節日裡，來聊聊物理治療的歷史。

物理治療的英文是Physical therapy，而Physical的中文意思除了物理外，還有身體、自然的意思存在。也就是說，只要順著身體自然的規律去做處理，都能統稱Physical Therapy。

物理治療的起源

所以追溯Physical Therapy的源頭，可以從四大古文明的民俗療法開始講起，但是要有系統化的論述以及臨床實證的研究，要到近代第一次世界大戰前後才開始。一戰之前，歐美流行小兒麻痺，一戰過後，許多士兵因傷而裝具義肢，因此歐美各國當時對於義肢裝具、行走訓練、疼痛控制……等復健相關領域開始興起。

台灣的情況也是差不多，在1950年代，小兒麻痺開始在台灣流行，對於這些需要復健的小兒麻痺患者，當時駐台美軍軍團有物理治療人員，進入到各大醫院進行治療並培訓相關治療人員，在1958年，台北榮民總醫院成立，編制物理治療科，成為全台第一個物理治療的頭香，隨後台大緊追跟上，成立物理治療復健部。

台灣物理治療的發展

那時候，台灣覺得自己應該要有培訓物理治療的管道，再加上中國、台灣、美國的外交情勢開始變化，駐台美軍隨時都會撤離，台大在1967年在醫技系成立物理治療組，招收第一屆物理治療組學生。1970年設立復健醫學系，直到1992年 (民國81年)，才正名設立物理治療學系。

台大系所名稱的改變，對應的是台灣物理治療的定位。在職能、物理治療師專法立法以前，兩個專業都隸屬於復健醫學，再區分成物理治療組、職能治療組做分流。所以後來開設學系的中山醫、陽明、高醫、中國醫，都是採用復健醫學系的頭銜。當時聯考放榜，都能很驕傲的說自己考上醫學系XDD

直到物理治療師法立法後，復健醫學系才正式走入歷史，各大學也正名為物理治療學系。

隨著台美的斷交，美國跟世界衛生組織的駐台醫療人員撤離，現在我們稱之為大老的前輩們，熱血揪團成立物理治療學會，當時學會廣邀海外學人至台灣開辦訓練課程，讓物理治療教育的培訓不至於中斷。

在此同時，學會也積極籌組亞洲物理治療聯盟，想要加入「世界物理治療聯盟」 (World Confederation of Physical Therapy，WCPT)。可以這麼想像，當時台灣的物理治療就像是巷口的雜貨店，世界物理治療聯盟就像是全國的7-11，只要成為聯盟的一員，不管在技術或是學術，都能透過這種非官方的方式交流，學會當時肩負著跟世界接軌的使命。

物理治療師法的政治角力

隨著越來越多物理治療人員的培育，要求成立專法，脫離復健科醫師，獨立執業的呼聲越來越高，但是立法這種比誰的籌碼多的政治角力，新生的物理治療勢力，仍然無法突破醫師公會的阻擋勢力，直到一個突破口的出現:全民健保的通過。

復健科醫師若要加入全民健保，病人所有的治療流程，包括看診、治療、領藥都需要國家認證且健保核可的醫事人員操作。所以在這種情勢下，要嘛醫師自己看診兼下來治療病人，要嘛讓物理治療師法通過，成為正式醫事人員，醫師看診，治療交由物理治療師操作。

把自己累得半死，跟，放棄一些權限，兩害取其輕的狀況下，醫師公會退了一步，同意物理治療師立法，但提出一個但書，也就是現在物理治療師法的12條的最後一句: 物理治療師執行業務，應依醫師開具之診斷、照會或醫囑為之。

當時的物理治療大老覺得醫師公會讓步，可以立專法了，也就答應這條但書。

於是要求成立專法，脫離復健科醫師，獨立執業三大目標完成第一步，沒想到卻是日後物理治療師專業自主的緊箍咒，這道緊箍咒不僅讓物理治療無法脫離復健科醫師，再加上院所的經營策略，完全阻礙了後面2個目標，也種下物理治療新血不願意投入職場的原因種子，直接影響到現在的勞動環境以及薪資待遇。

因應策略與行動

大老們為了降低這樣的傷害，開始從臨床、修業年限作調整，希望讓民眾認知到物理治療的重要性，激發民間輿論來增加修法的談判籌碼。

首先在醫院推行了物理治療中心，讓醫院所有科別的醫師，不用經過復健科醫師的會診，都能直接轉介有物理治療需求的病人到物理治療中心。讓其他專科醫師知道，物理治療可以直接的幫助到他們手上的病人，展現專業自主。

目前全台灣有台大醫院搶頭香成立，南部的成大醫院也開始跟進，大老們藉由台大與成大的示範，期望其他醫院也能跟著遍地開花。

搭配前面的物理治療中心，大老們覺得，現在醫學知識日新月異，大學四年的時間已經不夠傳承物理治療知識，於是打算把大學4年制改制成6年制，但這一方案在臨床上受到比例懸殊的兩極化評論。

目前陽明大學搶頭香改制成為6年制，台大則是現行4年與6年並行的雙軌制，其他學校則是維持4年制觀望中，等待陽明、台大的學生畢業後，在臨床執業狀況如何，再決定是否跟進。

回顧歷史，是為了自己知道在哪，要往哪去

到現在大概把台灣的物理治療的歷史掃過一次，歷史不是為了背誦年代與事件，而是為了找出脈絡。一個專業的培訓與養成是長年累月，並且不斷跟外界交流以及經歷各種利益衝突的政治角力，才有可能萌芽並且茁壯，而且當中任何一個決策點改變，都有可能造成往後截然不同的局面，感謝當年為物理治療奮鬥的大老致上敬意，也期許我們這一代，能給下一代更好環境!

為什麼9/8號是物理治療師節

噢對了，為什麼9/8號是物理治療師節呢?還記的剛才講的物理治療界的7-11，世界物理治療聯盟，嗎?9/8就是世界物理治療聯盟成立的日子，為了紀念這一天，把9/8定為物理治療師節，是全世界共用的喔!

物理治療師聊神秘的磁場治療

很多人因為生活習慣的關係，會有莫名的身體酸痛問題，日本藥妝推出一款磁力痛痛貼的產品，包裝主打，不含藥性成分，利用磁力原理，促進血液循環，消除疲勞。這東西有人用了覺得效果不錯，但有些人用了覺得一點改善也沒有，究竟這樣的商品，在物理治療師的眼中，到底是什麼原理呢?

磁場治療的說法

只要說到物理上的磁場治療，也就是N極S極會異性相吸，同性相斥，大致上有兩種說法，一個是法拉第電磁感應定律，藉由變動的磁場，產生電流，刺激肌肉和神經的反應；另一種說法是，紅血球含有二價鐵離子(Fe2+)，在身體表面放上一個磁場，會影響二價鐵離子(Fe2+)，進而影響紅血球的循環，也就是改善血液循環。

第一種說法，變動的磁場產生電流，這在物理治療是成立的。原理在磁場治療改善體質!?真正的磁場治療沒有你想得那麼玄!有提到變動磁場對於人體的而產生的生理效應。

今天要聊的是第二種說法:「紅血球含有二價鐵離子(Fe2+)，在身體表面放上一個磁石磁場，會影響二價鐵離子(Fe2+)，進而影響紅血球的循環，也就是改善血液循環。」整段話乍看之下好像是對的，但還是有怪怪的地方。

問題出在哪裡?

如果不看上下文，單獨把每一句話分離出來，會是這樣:

紅血球含有二價鐵離子(Fe2+)>>>這是對的
在身體表面放上一個磁石磁場，會影響二價鐵離子(Fe2+)>>>無法確認
進而影響紅血球的循環，也就是改善血液循環。>>>這是對的!

幾乎每個人都知道，磁場會影響鐵，但是金屬的元素一旦變成離子，是否還保有元素的特性?這就有待商榷。

最明顯的例子就是鈉(Na)，鈉元素放進水中會產生激烈的爆炸反應，但是把食鹽溶解在水中，解離出來的鈉離子(Na+)在水中卻十分安定。證明同一元素在離子型態，不必然會跟原子型態是同樣特性，那鐵(Fe)跟二價鐵離子(Fe2+)呢?

就我目前能找到的文獻，並沒有直接的實驗可以證明，磁場對於二價鐵離子(Fe2+)的影響，跟對鐵的影響是雷同或類似的。如果有這領域的行家，歡迎分享你看到的文獻或看法。

所以「紅血球含有二價鐵離子(Fe2+)，在身體表面放上一個磁場，會影響二價鐵離子(Fe2+)，進而影響紅血球的循環，也就是改善血液循環。」這段話，因為中間的推論無法被證實，因此在邏輯上是無法成立的。

磁場治療簡單講就是......

回到原本的磁場治療，在物理治療的操作上，如果磁場儀器是變動磁場，那可以依據物理學上的定律推測，由磁生電來對肌肉神經產生治療效果。

若是單一不變的磁場刺激，並無法由現有的實驗證據來肯定磁場因素的療效，反而可能是其他因素而產生的療效。

而這就是為什麼同一個磁力貼產品，有些人覺得很有效，但是有些人卻覺得無效的原因。

酸痛問題如何解?

那面對痠痛的問題該怎麼解決呢?撇開外傷、神經痛、反射痛來說，痠痛本質，大部分都是「不該使用的過度使用，應該作用的卻虛弱無力」，所以沒事多活動，伸展緊繃的肩膀脖子，強化無力的核心肌群，才能真正的解決痠痛問題。

物理治療師分析扁平足的痠痛引爆點

暑假快要結束，有一些家長會來掛復健科，詢問孩子扁平足是否需要做鞋墊?腿型看起來不是直的，有點X型或是O型，走路好像怪怪，有內八、外八等問題，需不需要做治療?

在小孩穿鞋墊可以解決扁平足?家長該知道幾件事!和學齡前兒童腳型出現XO型腿，竟然是正常現象!?這兩篇文章提到了足弓的發展和鞋墊的關係，以及腿型的鐘擺效應，今天把主角往上放在大小腿跟骨盆，如果小孩在承重姿勢下沒有足弓，生理性的扁平足會往上對整個姿勢跟下肢產生什麼影響呢?

因為足弓肌肉沒有力氣，當身體重量壓上去時，會讓腳底變平，腳踝關節產生歪斜，從身體後面往前看過去，會發現腳跟往外側傾斜(*註)。因應這樣情況，小腿骨會往內旋轉，讓腳踝關節可以維持吻合的關節型態。

小腿往內旋轉，往下，讓腳掌的走路型態變成內八的狀態；往上，膝蓋骨(髕骨)不再正正地朝向前方，而是些微的往內側偏移。骨頭沒有擺在正確的位置，也導致膝關節的不穩定性增加，為了避免這麼可怕的事情發生，膝蓋自動採取卡死(Lock)的方式，提升穩定性。

膝蓋卡死雖然提升穩定性，但是卻犧牲活動性。在走路、跑步這樣講求活動性的情境時，為了反覆解鎖、卡死、解鎖、卡死，膝蓋附近肌肉群得額外付出能量來處理這件多餘的事，原本肌肉群可以輸出10分的力氣來提供下肢活動，卻得額外輸出5分力氣來解鎖膝關節，造成用15分的力氣處理10分的任務，除了能量使用效率降低以外，個案也容易覺得腳痠會累不舒服。

膝蓋鎖死的情況下，要保持身體的穩定，骨盆會往前轉，導致腰椎過度前凸，再往上，胸椎會過度前凸(駝背)來平衡姿勢，再往上就會形成頭向前的姿勢。這樣的姿勢一旦成為習慣，個案就會有肩膀脖子的不舒服，腰部的痠痛，外觀視覺的姿勢不良。

在身體姿勢不良的情況下，不該收縮的肌肉過度使力，該用力的肌肉卻虛弱無力，導致中軸脊椎核心的穩定變差，又反過來影響下肢承重的力量傳遞，加劇扁平足的情況，身體的肌肉關節就在這樣一次次的微調中，發展出看似穩定卻是脆弱的平衡。

這樣的狀況下，成人容易因為一次的過度用力或是動作錯誤或是連續用力，破壞脆弱的平衡，引發連鎖的痠痛與不適；兒童則因青春期轉大人的過程中，骨骼拉長，肌肉發展，破壞既有的表面穩定，造成姿勢上的歪斜。


扁平足只是一種現象，但是對於物理治療師來說，既可以是足踝局部問題，也可能是全身姿勢性的問題，要如何評估找出問題點，做出最有效率的治療方式，也是物理治療師的看家本領之一。


*註:這段講的踝關節，是指距下關節(Subtalar Joint)，但因為距下關節在視覺外觀上不好理解，所以用踝關節籠統帶過。

七夕番外篇:路德系統教你愛情的攻略

昨天是七夕，很多人想要跟心中愛戀的對象告白，但遲遲不願意行動。一來是怕被拒絕，連當好朋友的機會也沒有了；另一種人是直球對決，不管對方對自己的評價如何，就是開大絕:「我喜歡你!」然後就沒下文了。

廣義來說，談戀愛也是一種動作，如何從無到有，並且一步步讓戀情邁入穩定交往，或許路德系統(Rood system)，可以提供一個參考架構。路德系統告訴我們，一個動作的過程，從活動性(Mobility)，穩定性(Stability)，活動控制(Control mobility)，技巧性(Skill)是一套循序漸進的階段，依據不同的能力情況有不同的訓練目標，如果中間跳過步驟，動作的控制也會出現問題。

阿嘉就是陷入這樣的困難中，如何利用路德系統來找到另一半，希望昨天沒有過七夕的朋友們，可以明年有對象一起過情人節!

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「小生，幫幫我，你有沒有方法可以讓我再跟女神有互動啊?」

小生無奈的看著阿嘉，說道:「所以打從3月過後，你跟女神都沒有交集是嗎?你既然都不約她出來吃飯，也不找她出來玩，你都沒有活動，是要怎麼創造跟女神的曖昧啦?」

「沒有互動，沒有曖昧，這麼佛系，你是在靠北三小?」小生心裡頭想歸想，終究沒有把這樣的話講出來。小生拿起一支筆，在餐廳的廣告紙上畫了一個圖: 

小生告訴阿嘉，在物理治療，想要個案馬上做出標準的動作幾乎不太可能，所以一開始物理治療師都會想盡辦法，先讓個案有動作出來，不管是反射動作、張力動作、些微的主動動作.......只要是個案自己弄出來，就算完成第一階段:活動性(Mobility)。

所以現階段，小生建議阿嘉，只要做一些朋友間會做的娛樂就好，舉凡吃飯、看電影、逛街、聊天、喝下午茶......就算被拒絕都能下台階的平凡活動就好。只要可以約出來第一次，第二次、第三次，而且對方也有回約，基本上就完成第一階段。

千萬不要還沒有密切互動的基礎下就越級打怪，譬如突然送卡片、要單獨幫忙慶生，很容易因為不熟而拒絕，導致兩邊都很難下台階，最後就老死不相往來，形同陌路。

阿嘉點點頭，回想到從前，好像一開始阿惠的牽線，也是把人找出來吃飯聊天。約吃飯聊天，這似乎是一個不錯的辦法。 

小生指著圖繼續分析，當兩邊都赴約了幾次，有一些互動基礎跟曖昧後，為了想要保持這樣的關係，會不自覺的開始會把對方的一言一行過度放大或是過度解讀。像是對訊息已讀不回的現象感到焦躁，最後一直亂密對方，最後把對方惹火，很容易讓關係毀掉。

該做的，是把會干擾關係的雜念去掉，像是一直在想著對方有沒有想我這種事，對方跟你一樣要工作要生活，重心不可能全押在一個友達以上戀人未滿的朋友身上，所以繼續保持朋友出來的邀約，並且做一些試探，像是過馬路牽手看對方反應，再決定下一步。

在臨床上，個案有活動性之後，開始訓練在身體承重的情況下，肌肉出力，維持姿勢。這階段很多個案因為肌力不足或是以往的動作慣性，怕會讓動作失敗，就會用關節卡死的方式來維持姿勢的穩定。

但這樣的情況繼續下去，虛弱的肌肉仍然無力，關節壓力卻莫名升高，反而容易造成後遺症。這時物理治療師就會誘發該出力的肌肉來收縮，抑制過度反應的肌肉，修正個案錯誤的代償，這階段就是穩定性(Stability)。


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阿嘉謹記著小生跟他講的話，一步一步邀約女神，並根據他們互動的情況，修正下次的動作模式。這天是寧靜的夏天，天空中繁星點點，看著女神的臉，阿嘉覺得跟著女神來體驗海上獨木舟看日出，是一件非常幸福的事情。

愛情是兩個人互補的情感，我對你感興趣的東西或許沒有研究，但可以陪著你一起去體驗，而不是

冷漠的在一旁看你獨樂樂，對象對調，也是一樣。阿嘉努力張著睡眼惺忪，用力划著獨木舟的桨。

還記得小生說過，愛情套到臨床上，個案具備活動性跟穩定性之後，下一階段就是要把這兩種能力結合再一起，稱為活動控制(Control mobility)，在核心穩定的情況下，作出肢體動作。

還記得一開始訓練活動性的情況下，是允許個案用盡所有方法去做出動作。例如手抬高，在活動性時期，個案可以甩身體做出把手抬高的動作，但是在動作控制期，除了手以外，身體其他部位都必須保持穩定不動，而且治療師還會在個案抬手的動作過程中，隨機加入不同方向的阻力，個案必須維持動作的流暢度，不被阻力干擾。

到了最後一階段，開始練習最困難的技巧性動作(Skill)，為了應付生活中各式各樣的動作任務，會強調動作的協調性。

一樣是手抬高，可能會手往前去拿東西；或是加上揮手；或是手拿東西舉高，不只是單純的一個關節活動，而是多個關節一起合作，表現出獨立自主且協調順暢的複合動作。

到了這個狀態，可以開始花心思給另一半surprise，例如製作卡片、單獨約慶生、參與特殊節日應景……等等，基本上如果這段關係沒有委屈的一方，或是平時沒有累積太多裂痕，十之八九大抵就會穩定下來。

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今天是七夕，阿嘉牽著女神的手，在河堤旁邊散步，回想當初小生用物理治療的專業，把愛情用路德系統做比喻，讓他第一次跟女神過七夕，真的是做夢也會笑。

「你在笑什麼?」女神水汪汪的眼睛看著阿嘉。

「沒事，只是想到能這樣走到現在，要感謝一個人。」阿嘉淺淺的微笑著。

「誰啊?是阿惠?不是。那小源?也不對。那一定是小生囉?」女神一個勁的猜著。

阿嘉語帶神秘地說:「你不認識的歪國人，雖然我也不認識他。」

「路德，感謝你!」阿嘉默默地說著。

物理治療師如何賺錢活口

復健科病人這麼多，一人收50，很賺喔!

這週有件事讓我覺得，很多人不太明白「第一線」醫療人員在健保體制下，是如何賺錢。

有一個阿桑，跟我們說:「你們復健科，每個人收50元，每次來都看你們這麼多人，你們應該賺很多喔!我想讓我孫子出來跟你們一樣，你們這是復健系還是什麼系啊?」

復健科跟其他專科不同在於兩種地方

復健科跟其他科別很不一樣的地方是，病人看一次醫師，可以做6次治療。意思是費用上，病人第一次要繳(掛號費+部分負擔費)，第2~6次只需要繳部分負擔費；治療上，病人第一次治療前要有醫師看診，第2~6次就算醫師不在也無所謂，治療師負責照醫師開出的療程做治療就好。

復健科的收費

費用這件事情，醫療院所除了向病人收取掛號費跟部分負擔費的同時，也會向健保請款。健保給錢的方式，是把治療項目依照程度分成簡單、簡單中度、中度、中度複雜、複雜，5種程度，每種程度又根據醫療院所的規模給不同的點值。

以醫學中心為例，如果病人甲的治療項目是熱敷、電療、腰部牽引(拉腰)，這樣的療程屬於簡單中度，健保會給醫學中心320的點值；病人乙的治療項目是平衡訓練、行走訓練，這樣的療程就屬於複雜，健保會給醫學中心600的點值。

所以一個人到醫學中心復健，療程是熱敷+電療+拉腰，「每次治療」原本要支付的費用包含(部分負擔費用50$+320點)，只是健保把320$用點值的方式幫忙分擔掉，病人本身只要出部分負擔的費用而已。

注意喔！健保幫忙出的是「點值」，而不是元。這意味著，點值1點並不等於台幣1元，從健保開辦以來，點值1點平均只值0.8元台幣，因此以這位病人來說，對醫療院所只有不到300$的收入。

醫療只值幾百塊？

醫療本來就不是廉價的服務，但健保的幫忙，社會上逐漸形成一個奇怪的定錨概念:原來復健的費用只要50元左右的價格而已，所以有些病人天天來復健科報到，理由是做這些機器很爽，當作按摩保養；或是覺得夜市盲人按摩500/小時是合理價，兒童潛能開發2000/小時是優惠價，反觀治療師一對一自費治療1500/小時是無底洞錢坑。

制度引導人性、治療

因為便宜，很多人開始濫用資源，一些非醫療需求的群眾越來越多；健保單位不想得罪民眾，睜一隻眼閉一隻眼，放任民眾的濫用，處罰第一線的醫療人員；醫療院所的營運成本固定在那，又不能拒絕病人，那就來的病人通通申報，治療師要消化海浪一波波的病人，也形成約定成俗的流程，導致健保資源的浪費，有醫療需求的病人得不到有品質的治療，醫療院所極盡所能的降低營運成本，治療師處在極度不友善的職場環境。

物理治療師出走

很多有理想的治療師，明白在這樣被動的環境中，自己的專業價值無法走出去跟外界去議價，所以紛紛離開醫療領域，投身在運動健身、居家長照、兒童潛能開發、自費治療所......讓自己面對市場的考驗，實現自己理想之外，賺取應得的報酬。

所以別看到復健科人山人海，就覺得物理治療師非常賺錢的想像，更不要不清楚物理治療的狀況下，就推坑自己的兒孫輩進來。

物理治療師的治療邏輯

個案討論時，我想起了以前實習......

這周跟一些治療師做個案討論，有治療師提到說，他遇到一個小兒個案，家長主訴是平衡不好，已經在前一個醫療院所練一段時間的平衡木，但效果不彰，想找第二間看看有沒有不同的治療方法。

聽到這案例，想到我以前年少無知在實習時，訓練平衡的經驗，就是走平衡木，一段時間有改善，換成倒退走、底面積更窄的平衡木、會搖晃的平衡木……等等方式。但是如果沒有改善呢?好像也只能一直走平衡木，或是跳過平衡，練習協調或是肌力。

後來臨床老師點出一個問題：這樣的遇到一個任務問題，直接以任務訓練的模式，是非常吃治療師的活動經驗。在病人的程度進步中或是還沒提升，一旦治療師活動點子沒有了，能夠訓練的目標就會開始重複，病人的進步速度也會開始慢下來。

臨床老師要我解決這樣的瓶頸，提示我要回頭重新理解什麼是平衡，而影響平衡的因素有哪些，針對這些因素的評估與治療方法有哪些，依這些影響因素的比例去設計從簡單到困難的任務，才能以比較宏觀的角度去解決病人的平衡問題。

物理治療師的平衡是什麼？

平衡的定義就是:重心的轉移在支持底面積的範圍內。

換句話說，不論病人是自然而然，還是經過代償後，只要可以完成平衡，病人的重心勢必是在支持底面積的範圍內。物理治療師的想法非常直觀，既然要支持底面積的範圍內做重心的轉移，那麼
1.擴大病人的支持底面積，或是
2.優化動作，控制重心在支持底面積範圍內。因此在治療上就會非常注重動作的調整，包括我的作法也是，例如說張力控制、肌力訓練……之類的。

但是動作僅僅是影響平衡的一個因素而已。

根據系統理論，影響平衡的因素有環境、任務、個體。從這大項目，一步一步去拆解分析影響個案平衡的因素有哪些。

環境裡的支持平面是穩定的?還是搖晃的?面積範圍是大的?還是狹窄的?周遭是否有干擾的雜訊?家庭支持度如何?

任務的型態是單一工作嗎?還是多個工作同時協調進行?病人可以處理的任務上限數目是多少?

最後是個體本身，有時候人家就是要在那樣的情境做這樣的事情，治療師無法改變病人生活環境、任務型態，因此最後只能改變個體的能力，來適應環境與任務。而個體本身又細分成行為模式、心理狀況、感覺系統和動作系統。

複雜的個體分析

行為模式與心理狀態屬於腦部認知科學的範疇，醫學研究至今，只能確定腦部是以平行網絡的方式在運作，藉由歸納腦傷後的功能缺失，或是利用一些行為測驗(例如智力測驗)，「推測」某些腦部區域是掌管哪些功能(例如小腦掌管平衡)，至於這些腦區的運作機轉以及跟其他區域的資訊整合，仍然無法明確描述與定義。

感覺系統是我們做出動作前所必要的資訊收集，跟平衡較為相關的感覺有視覺、前庭覺，以及本體覺。可以做個小小的視覺實驗，單腳站立，在兩眼張開，以及兩眼閉上這2種情況下，眼睛閉上的搖晃程度是不是比較高呢?

臨床上確實有病人的感覺比較遲鈍，在同樣的感覺刺激量之中，正常人可以做出程度10的動作反應，但病人只反映出程度1的動作，這意味著或許平時生活的刺激並不足以誘發出正常的動作反應，因此這類的病人訓練目標會放在提高對於感覺刺激的反應，臨床上會讓病人腳穿沙包就是一種增加感覺刺激。

最後則是動作模式，當前面的面向都一一評估過後，動作模式就是綜合以上因素所表現出來的現象，例如有病人習慣用關節卡住的方式維持姿勢，表示穩定性不足，就要進行穩定性訓練；或是經過一段時間下肢肌力訓練的小孩，無法單腳站，可能動作控制不佳，要練習的就是動作控制訓練。

治療師的難題

光是一個簡單的平衡訓練，要評估與思考治療的面向就有這麼多，以當時討論的治療師來說(包括我)，很容易陷入「這狀況要怎麼辦?」的困境。

健保帶來的大量病人，為了短時間內迅速解決一批病人，治療師不知不覺會產生「想用一招打遍天下」的迷思，不論什麼病人，就想無腦的利用一個手法或是一個活動，讓病人「十分有感」的改善。

針對這樣的需求，坊間有許多再教育課程，有意無意的釋放「報我的課程，學我的手法，是最有用的方法！」資訊，讓剛進職場的新科治療師課金學技術，上課看講師示範幾下就有明顯改善，回到臨床卻發現，根本有一大票的病人治療下去是沒有大幅改善的，可是手上的治療手法沒招了，新科治療師開始恐慌，又再次砸錢學手法。

我建議，也是我正在嘗試的方法

想要一看到病人，就用手法讓病人有感的改善，這麼做不是不行，但是非常仰賴治療師的經驗值，越有經驗的治療師越能精準判斷病人適合哪種治療手法，但是新手治療師卻受限於經驗值的不足，無法這麼做。

新手治療師最佳解就是第一次治療好好花時間評估一個病人，拆解造成問題的可能因素，第二次治療針對每一項因素去做驗證，並且持續追蹤病人的情況。

我目前的做法是，第一次治療著重評估跟症狀舒緩，第二次治療前找出可能的原因，治療過程中根據反應一條一條去做判斷，第三次治療前，分析第二次治療的效果有沒有效？沒效的原因是什麼？要怎麼改？第三次治療根據這樣的想法去修正，第四次治療繼續重複前面的步驟。

遇到手法的瓶頸，才挑選符合自己需求的課程再學習，並且在課堂上把自己遇到的問題跟講師討論，研究講師的思維邏輯，回頭拿到臨床做驗證。

只有這樣累積對於疾病的判斷，手法應用效果經驗，才能有機會在日後短時間內判斷並簡單的使用一兩個就讓病人「十分有感」的改善。

物理治療師看構音問題

在早療過程中，家長有時會疑惑，明明是因為小朋友說話的問題來掛復健科做語言治療，為什麼語言治療師會建議上職能治療與物理治療呢?

語言的發展，建立在輸入與輸出

小孩子的語言的發展，建立在輸入與輸出的學習。輸入的部分屬於認知上的功能，例如看到什麼，聽到什麼，感覺到什麼，意識到什麼......這些外來刺激在大腦經過處理後，藉由孩子的嘴巴做內容輸出。所以影響輸出的內容有一部分是口腔咽喉的構音，一部分是文法語句的組織。一旦這3個因素:認知、構音、組織，其中一環產生問題，孩子在語言表現上，就會讓爸爸媽媽覺得孩子講話有問題。

評估孩子的語言問題成因，並針對問題執行治療就是語言治療師的看家本領，那為什麼物理治療要跨界講到語言呢?其實是說話本身就是一種動作，人們藉由口腔與咽喉的肌肉收縮，控制聲帶的鬆緊度，讓通過的氣流產生各式的語音變化。針對舌頭、口腔、咽喉的動作訓練是語言治療師的專業之一。對物理治療師來說，會認為真正原因可能是來自於軀幹或肢體的深層肌肉群無力，舌頭、口腔、咽喉的動作不順暢，可能只是結果，而不是成因。

物理治療與構音

物理治療有一套理論叫做解剖列車(Anatomy train)，把全身位置鄰近、功能相似的骨頭當作列車車站，用肌肉當作鐵軌，這些部位藉由筋膜系統串連起來，使得肌肉在個別狀態下做動作，會從筋膜網絡影響全身的動作功能。而在解剖列車的理論中，連接咽喉與口腔的線路就是深前線。

深前線負責深層脊椎核心的穩定，讓表淺的肢體肌肉可以有效率的做出協調動作，如果這條深前線沒有發揮功能的時候，執行深層穩定功能的任務就會交由表淺的肌肉作用。這些應該做出協調肢體動作的肌肉，要額外負擔穩定的功能，動作表現看起來就會好像沒有力氣、動作不協調、習慣把姿勢卡在同一位置……等等。

對於小朋友來說，如果是深前線的核心穩定不夠，除了造成同一條線的構音肌肉無法有效率的協調收縮時，在大動作方面，會有力氣不夠、姿勢無法維持太久、W型坐姿、37步站姿、習慣卡住關節代替肌肉收縮、動作協調不順暢……的現象。

做個實驗看看

不論是大人還是小孩，可以做個實驗玩玩看，第一種是在輕鬆坐著的姿勢講話；第二種是在半蹲下，雙手高舉拿重物的情況下講話，觀察兩種情境下的講話品質。一般來說，在第二種啟動深層線的狀況下，不論是發聲量還是咬字清晰程度，會比第一種沒有啟動深層線的情況下還要好。

所以有時候語言治療師在訓練構音，發現孩子口腔的動作沒有很協調，再加上孩子的姿勢動作偏軟的時候，會轉介給物理治療師訓練孩子的粗大動作。藉由跑跳攀爬的動作學習，誘發深前線的動作功能，促進肢體與軀幹的動作協調，同時間語言治療師持續構音訓練，讓孩子能夠有效率的提升語言能力。

物理治療師在學什麼